Литолитическая терапия

Пероральное применение жёлчных кислот

У больных желчнокаменной болезнью отмечается снижение пула жёлчных кислот. Этот факт послужил стимулом для изучения возможности растворения жёлчных камней с помощью перорального применения жёлчных кислот, результаты которого оказались успешными. Механизм литолитического действия заключается не в повышении содержания жёлчных кислот, а в снижении уровня холестерина в жёлчи. Хенодезоксихолевая кислота подавляет кишечную абсорбцию холестерина и его синтез в печени. Урсодезоксихолевая кислота также уменьшает абсорбцию холестерина и подавляет нормальную компенсаторную активацию биосинтеза холестерина. При лечении этими препаратами секреция жёлчных кислот существенно не изменяется, но падение секреции холестерина приводит к десатурации жёлчи. Кроме того, урсодезоксихолевая кислота увеличивает время осаждения холестерина.

Показания

Пероральную терапию жёлчными кислотами обычно назначают в тех случаях, когда больным не показана операция или они не согласны на неё. Больной должен соответствовать критериям отбора и быть готов для длительного (не менее 2 лет) курса лечения. Критерии отбора включают слабо или умеренно выраженные симптомы (при «немых» камнях лечение не назначают), рентгенонегативные камни, особенно «плавающие» и небольшие, диаметром до 15 мм, желательно менее 5 мм, открытый пузырный проток.

К сожалению, не существует методов визуализации, по которым можно было бы точно определить состав камней. В этом отношении КТ более показательна, чем УЗИ, поэтому, учитывая высокую стоимость лечения жёлчными кислотами, её использование себя оправдывает. Более вероятно растворение камней с коэффициентом ослабления ниже 100 ед. по Хаунсфилду (с низким содержанием кальция).

Хенодезоксихолевая кислота

У людей, не страдающих ожирением, хенодезоксихолевую кислоту применяют в дозе 12-15 мг/кг в сутки. При выраженном ожирении наблюдается повышение содержания холестерина в жёлчи, поэтому дозу увеличивают до 18-20 мг/кг в сутки. Наиболее эффективен вечерний приём препарата. Поскольку побочным эффектом терапии является диарея, дозу увеличивают постепенно, начиная с 500 мг/сут. К другим побочным эффектам относится дозозависимое повышение активности АсАТ, которая впоследствии обычно снижается. Необходим мониторинг активности АсАТ путём её ежемесячного определения в первые 3 мес и затем через 6, 12, 18 и 24 мес после начала лечения.

Урсодезоксихолевая кислота

Была выделена из жёлчи японского бурого медведя. Она представляет собой 7-β-эпимер хенодезоксихолевой кислоты и применяется в дозе 8-10 мг/кг в сутки с увеличением её при выраженном ожирении. Препарат полностью и более быстро, чем хенодезоксихолевая кислота, растворяет около 20-30% рентгенонегативных камней. Побочные эффекты отсутствуют.

В процессе лечения поверхность камней может кальцифицироваться, но это, по-видимому, не влияет на его эффективность.

Комбинированная терапия

Комбинация хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот, назначаемых по 6-8 мг/кг в сутки, эффективнее монотерапии урсодезоксихолевой кислотой и позволяет избежать побочных эффектов, с которыми сопряжена монотерапия хенодезоксихолевой кислотой в более высоких дозах.

Результаты

Пероральная терапия жёлчными кислотами эффективна в 40% случаев, а при тщательном отборе больных - в 60%. «Плавающие» камни диаметром до 5 мм растворяются быстрее (полное исчезновение в 80-90% случаев в течение 12 мес), более крупные тяжёлые («тонущие») камни требуют более длительных курсов либо не растворяются вообще. С помощью КТ можно определить степень кальцификации и избежать непоказанной терапии жёлчными кислотами.

Растворение жёлчных камней может быть подтверждено при УЗИ или пероральной холецистографии. УЗИ является более чувствительным методом, позволяющим визуализировать остаточные мелкие фрагменты, не выявляемые при холецистографии. Эти фрагменты могут послужить ядром для нового образования камней.

Длительность и выраженность эффекта пероральной терапии жёлчными кислотами варьируют. Рецидивы развиваются у 25-50% больных (у 10% в год) с наибольшей вероятностью в первые два года и наименьшей - на четвертом году после окончания курса лечения в более отдалённые сроки.

Сообщалось об уменьшении частоты рецидивов образования камней при профилактическом приёме урсодезоксихолевой кислоты в низких дозах (200-300 мг/сут). У больных с множественными камнями до лечения рецидивы наблюдаются чаще.

Заключение

Недостатком перорального лечения жёлчными кислотами является их назначение лишь при некальцифицированных, желательно чисто холестериновых камнях. Процесс растворения протекает медленно. Назначение комбинации хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот, по-видимому, должно быть методом первого выбора. Он показан при наличии клинических проявлений и соблюдении больным режима лечения, мелких, ренгтенонегативных камнях, ненарушенной функции жёлчного пузыря и плохом общем состоянии больного (ожирение, пожилой возраст, сопутствующие заболевания), которое не позволяет выполнить операцию.

Прямое растворение камней

Под контролем УЗИ в реальном масштабе времени чрескожно чреспечёночно в жёлчный пузырь вводят катетер № 7. Через катетер нагнетают и откачивают растворитель - метилбутиловый эфир, который относится к бензиновым присадкам, отличается малой вязкостью и способен быстро растворять холестериновые камни. 37 мл растворителя, смачивая камни, не попадают в пузырный проток. Для высвобождения рук оператора предложены микропроцессорные насосы.

При применении этой методики жёлчные камни растворяются за 4-16 ч, катетер удаляют в тот же день либо (в большинстве случаев) через 2-3 сут. Побочные эффекты включают боль, тошноту и незначительное подтекание жёлчи, которое можно уменьшить, пломбируя пункционный канал желатиновой губкой.

Морфологическое исследование слизистой оболочки жёлчного пузыря обнаруживает лишь незначительные изменения. Попадание растворителя в двенадцатиперстную кишку вызывает такие серьёзные осложнения, как дуоденит и гемолиз. Со всасыванием растворителя связаны запах эфира изо рта и сонливость. Методику можно с успехом использовать для удаления фрагментов, оставшихся после других процедур, например после ударно-волновой дистанционной литотрипсии.