Желчнокаменная болезнь и холецистит

Состав жёлчных камней

Выделяют три основных типа жёлчных камней: холестериновые, чёрные пигментные и коричневые пигментные. В западных странах чаще встречаются холестериновые камни. Несмотря на то что главным компонентом холестериновых камней является холестерин (51-99%), в них, как и в камнях других типов, в различных пропорциях встречаются такие компоненты, как карбонат, фосфат, билирубинат и пальмитат кальция, фосфолипиды, гликопротеины и мукополисахариды. Поданным кристаллографии, холестерин в жёлчных камнях присутствует в форме моногидрата и в безводной форме. Природа ядра камня не установлена. Предполагалась роль пигментов, гликопротеина или аморфного материала.

Остаётся неясным, благодаря чему нерастворимый в воде холестерин удерживается в жёлчи в растворённом состоянии и какие механизмы приводят к его осаждению и образованию жёлчных камней.

Состав жёлчи

В жёлчи холестерин присутствует в свободной неэтерифицированной форме. Его концентрация не зависит от уровня холестерина в сыворотке. В малой степени на неё влияют пул жёлчных кислот и скорость их секреции.

Фосфолипиды жёлчи нерастворимы в воде и включают в себя лецитин (90%) и небольшое количество лизолецитина (3%) и фосфатидилэтаноламина (1%). Фосфолипиды гидролизуются в кишечнике и не вовлекаются в энтерогепатическую циркуляцию. Жёлчные кислоты регулируют их экскрецию и стимулируют синтез.

Жёлчными кислотами являются тригидроксихолевая и дигидроксихенодезоксихолевая кислоты. Они связываются с глицином и таурином и под действием кишечной микрофлоры разлагаются до вторичных жёлчных кислот - дезоксихолевой и литохолевой. Холевая, хенохолевая и дезоксихолевая кислоты всасываются и подвергаются энтерогепатической циркуляции (до 6-10 раз в сутки). Литохолевая кислота всасывается плохо, поэтому в жёлчи присутствует в малом количестве. Пул жёлчных кислот составляет в норме 2,5 г, а ежедневная продукция холевой и хенодезоксихолевой кислот - в среднем около 330 и 280 мг соответственно.

Регуляция синтеза жёлчных кислот сложна и, возможно, происходит по механизму отрицательной обратной связи с количеством жёлчных солей и холестерина, которые поступают в печень из кишечника. Синтез жёлчных кислот подавляется приёмом их солей и усиливается при прерывании энтерогепатической циркуляции.

Факторы, влияющие на образование холестериновых камней

На образование холестериновых камней влияют три основных фактора:

• перенасыщенность печёночной жёлчи холестерином
• осаждение моногидрата холестерина в виде кристаллов
• нарушение функции жёлчного пузыря

Изменение состава печёночной жёлчи

Жёлчь на 85-95% состоит из воды. Холестерин, который нерастворим в воде и в норме находится в жёлчи в растворённом состоянии, секретируется канальцевой мембраной в виде однослойных фосфолипидных пузырьков. В печёночной жёлчи, не насыщенной холестерином и содержащей достаточное количество жёлчных кислот, пузырьки растворяются до липидных мицелл со смешанным составом. Последние имеют гидрофильную наружную поверхность и гидрофобную внутреннюю поверхность, содержащую холестерин. С включением фосфолипидов в стенки мицелл происходит их рост. Эти смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в термодинамически стабильном состоянии. Такое состояние характеризуется низким индексом насыщения холестерином, который рассчитывается из молярного соотношения холестерина, жёлчных кислот и фосфолипидов.

При высоком индексе насыщения холестерином (при перенасыщении жёлчи холестерином или снижении концентрации жёлчных кислот) холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны и могут агрегироваться. При этом формируются крупные многослойные пузырьки, из которых и осаждаются кристаллы моногидрата холестерина.

Процесс агрегации и слияния пузырьков и факторы, влияющие на него и на кристаллизацию холестерина, остаются невыясненными. Важность этих процессов подчёркивает тот факт, что необходимое условие возникновения жёлчных камней - перенасыщение жёлчи холестерином - не является единственным звеном патогенеза. Жёлчь часто бывает перенасыщена холестерином и при отсутствии холестериновых камней.

Тем не менее в западных странах почти у всех больных желчнокаменной болезнью находят перенасыщение жёлчи холестерином вследствие возрастания отношения холестерин/жёлчные кислоты. У большинства больных основным нарушением является снижение секреции жёлчных кислот печенью, которое вызвано уменьшением их общего пула. Более интенсивная энтерогепатическая циркуляция жёлчных кислот подавляет их синтез.

Осаждение холестерина

Осаждение кристаллов моногидрата холестерина из многослойных пузырьков является ключевым звеном образования жёлчных камней. При этом способность жёлчи активизировать или подавлять осаждение играет большую роль, чем её перенасыщение холестерином. Время, необходимое для осаждения (время осаждения) у больных с жёлчными камнями существенно меньше такового при отсутствии жёлчных камней, а при множественных конкрементах оно меньше, чем при одиночных. Взаимодействие факторов, приводящих к осаждению холестерина, является сложным. В литогенной жёлчи повышена концентрация белка. К белкам, ускоряющим осаждение (пронуклеаторам), относятся муцин жёлчного пузыря, N-аминопептидаза, кислый α₁--гликопротеин, иммуноглобулин и фосфолипаза С. Аспирин уменьшает продукцию слизи жёлчным пузырём, поэтому он, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, тормозит образование жёлчных камней. К факторам, замедляющим осаждение (ингибиторам) относятся аполипопротеины Al и А2 и гликопротеин с молекулярной массой 120 кДа. Роль взаимодействия рН и концентрации кальциевых ионов в образовании камней in vivo ещё предстоит установить.

Урсодезоксихолевая кислота, равно как и уменьшение насыщения жёлчи холестерином, также увеличивает время осаждения, что может быть использовано для профилактики рецидивов желчнокаменной болезни

В центре холестериновых камней находится билирубин, что позволяет думать о возможности осаждения кристаллов холестерина в жёлчном пузыре на белково-пигментные комплексы.