Функция жёлчного пузыря

В промежутках между приёмами пищи жёлчный пузырь наполняется жёлчью из печени, концентрирует её и во время еды выбрасывает в двенадцатиперстную кишку. В норме жёлчный пузырь освобождается от жёлчной замазки и продуктов распада, способных провоцировать образование жёлчных камней, особенно у людей с перенасыщенной холестерином жёлчью и коротким временем осаждения. Жёлчь из печени концентрируется за счёт всасывания Na⁺, Cl^- и НСО₃^-; в виде почти изотонического раствора. Активный транспорт натрия и хлора слизистой оболочкой жёлчного пузыря сопряжён с осмотической диффузией воды из внеклеточного пространства. Концентрации жёлчных кислот, билирубина и холестерина, для которых стенка жёлчного пузыря фактически непроницаема, могут возрасти в 10 раз и более, но не обязательно в одинаковой степени. Поэтому по мере сгущения жёлчи и всасывания большого количества холестерина индекс насыщения жёлчи холестерином может снизиться. Индекс насыщения карбонатом кальция также снижается в связи с закислением жёлчи.

Сокращение жёлчного пузыря находится под холинергическим и гуморальным контролем. Холецистокинин (ХЦК), выделенный из тонкой кишки, вызывает сокращение и опорожнение жёлчного пузыря, усиливает секрецию жидкости и разведение жёлчи. Атропин снижает сократительную реакцию жёлчного пузыря на ХЦК. Селективный антагонист ХЦК локсиглюмид замедляет как опорожнение жёлчного пузыря после еды, так и его сокращение под действием аналога ХЦК церулетида. Из других гормонов, влияющих на жёлчный пузырь, можно назвать мотилин (стимулятор) и соматостатин (ингибитор).

Связь между нарушением опорожнения жёлчного пузыря и повышением частоты образования жёлчных камней (холелитиаза) у больных, находящихся на длительном парентеральном питании, и у беременных свидетельствует о том, что застой в жёлчном пузыре является одним из факторов возникновения жёлчных камней. Данные о моторной функции жёлчного пузыря у больных с холестериновыми камнями оказались противоречивыми. Возможно, это объясняется различными методами исследования (ультразвуковое исследование - УЗИ, сцинтиграфия) и индивидуальными особенностями больных. В целом при желчнокаменной болезни объём жёлчного пузыря натощак и после еды увеличен. Анализ результатов одновременного УЗИ и сцинтиграфии заставил усомниться в традиционных взглядах на функцию жёлчного пузыря и выявил её различия у здоровых людей и у больных желчнокаменной болезнью. Концепция, согласно которой жёлчный пузырь опорожняется после еды и затем вновь заполняется между приёмами пищи, оказалась упрощённой. Данные УЗИ и сцинтиграфии свидетельствуют о непрерывном обновлении жёлчи благодаря заполнению и опорожнению жёлчного пузыря. Этот процесс обновления жёлчи замедлен при заболеваниях жёлчного пузыря, что вызывает стаз жёлчи и создаёт условия для осаждения и кристаллизации холестерина. Связаны эти изменения с ухудшением сократимости и тонуса жёлчного пузыря или с повышением сопротивления пузырного протока, неясно.

Полоски мышечной ткани из жёлчного пузыря, подвергшиеся действию жёлчи с повышенным содержанием холестерина, слабее реагируют на ХЦК, что объясняют уменьшением количества рецепторов ХЦК в мышечной оболочке.

Кристаллизация холестерина и образование жёлчной замазки предшествуют образованию жёлчных камней, поэтому ухудшение опорожнения жёлчного пузыря независимо от его механизмов будет способствовать камнеобразованию.

Жёлчная замазка (жёлчный сладж)

Жёлчной замазкой, или сладжем, называют густую взвесь кристаллов моногидрата холестерина, гранул билирубината кальция и других его солей. Она самостоятельно исчезает у 70% больных. У 20% развиваются желчнокаменная болезнь или острый холецистит. Неизвестно, может ли лечение, направленное на предупреждение жёлчной замазки, уменьшить частоту названных осложнений.

Роль инфекции

Хотя считают, что инфекция не играет существенной роли в образовании холестериновых камней, с помощью полимеразной цепной реакции бактериальная ДНК обнаруживается в камнях, содержащих менее 90% холестерина]. Возможно, бактерии способны деконъюгировать жёлчные соли, в результате жёлчные кислоты абсорбируются и растворимость холестерина уменьшается.

С инфекцией жёлчных путей связывают образование коричневых пигментных камней, в большинстве из которых при электронной микроскопии обнаруживают бактерии.

Возраст

Старение связано с учащением образования жёлчных камней, возможно из-за повышения содержания холестерина в жёлчи. К 75 годам у 20% мужчин и 35% женщин обнаруживают жёлчные камни, которые клинически проявляются обычно после 50-60 лет.

Сообщалось о выявлении пигментных и холестериновых камней у детей.

Наследственность

Независимо от возраста, массы тела и характера питания у родственников больных желчнокаменной болезнью жёлчные камни встречаются чаще, чем в общей популяции. Этот показатель в 2-4 раза превосходит ожидаемые величины.

Пол и уровень эстрогенов

У женщин, особенно в возрасте до 50 лет, жёлчные камни встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Многорожавшие женщины заболевают чаще, чем нерожавшие. Неполное опорожнение жёлчного пузыря на поздних сроках беременности приводит к увеличению его остаточного объёма, накоплению кристаллов холестерина и как следствие к образованию жёлчных камней. Во время беременности часто обнаруживают жёлчную замазку, что обычно не проявляется клинически и спонтанно разрешается после родов у двух третей женщин. В послеродовом периоде жёлчные камни находили в 8-12% случаев (в 9 раз чаще, чем в соответствующей контрольной группе). У трети женщин, у которых жёлчные камни были обнаружены на фоне функционирующего жёлчного пузыря, отмечались характерные симптомы заболевания. Маленькие камни исчезли самостоятельно в 30% случаев.

Пероральные контрацептивы приводят к усилению литогенных свойств жёлчи. При длительном приёме пероральных контрацептивов заболевания жёлчного пузыря развиваются в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Приём эстрогенсодержащих препаратов в постменопаузе значительно (в 2,5 раза) увеличивает заболеваемость желчнокаменной болезнью. Отмечены повышение насыщения жёлчи холестерином и возникновение жёлчных камней у мужчин, получавших эстрогены по поводу рака предстательной железы [64]. В стенке жёлчного пузыря чело века были найдены эстрогеновые и прогестероновые рецепторы.

Ожирение

По-видимому, ожирение чаше встречается среди больных желчнокаменной болезнью, чем в общей популяции, являясь важным фактором риска у женщин моложе 50 лет. Ожирение сопровождается повышением синтеза и экскреции холестерина, но не связано с характерными изменениями остаточною объёма жёлчного пузыря после приёма пищи. У 50% больных с выраженным ожирением при абдоминальных операциях находят жёлчные камни.

Низкокалорийные диеты (2100 кДж в сутки) у больных с ожирением могут приводить к образованию камней жёлчного пузыря с характерной симптоматикой, а также жёлчной замазки. Замечено, что похудание сопряжено с увеличением содержания в жёлчном пузыре муцина и кальция. Для профилактики образования жёлчных камней при быстром уменьшении массы тела после шунтирующих операций на желудке используют урсодезоксихолевую кислоту.

Факторы питания

В западных странах образование жёлчных камней связывают с низким содержанием волокон в пище и более длительным прохождением пищи по желудочно-кишечному тракту. Это приводит к повышению концентрации в жёлчи вторичных жёлчных кислот, например дезоксихолевой, что делает жёлчь более литогенной. Очищенные углеводы повышают насыщение жёлчи холестерином, тогда как небольшие дозы алкоголя оказывают обратное действие. У вегетарианцев независимо от массы тела жёлчные камни обнаруживают реже.

Увеличение поступления холестерина с пищей повышает его содержание в жёлчи, однако отсутствуют эпидемиологические или диетологические данные, связывающие поступление холестерина с образованием жёлчных камней. Эндогенный холестерин, вероятно, является основным источником холестерина жёлчи.

Сывороточные факторы

Важнейшими факторами риска возникновения жёлчных камней, как холестериновых, так и пигментных, возможно даже более важными, чем масса тела, являются низкий уровень липопротеинов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов. Высокая концентрация холестерина в сыворотке не влияет на риск возникновения жёлчных камней.

Эпидемиология

В западных странах камни жёлчного пузыря встречаются у 10% населения. Этот показатель значительно ниже у негров и жителей восточных стран. Тем не менее изменение образа жизни приводит к увеличению частоты обнаружения у них камней жёлчного пузыря. В Японии переход от традиционной кухни к западной сопровождается уменьшением доли билирубиновых и увеличением доли холестериновых камней.

Самая высокая частота камней жёлчного пузыря отмечается у американских индейцев, что связывают с перенасыщенностью жёлчи холестерином.

Цирроз печени

Жёлчные камни встречаются в 30% случаев цирроза печени. Самый высокий риск возникновения камней с 5% ежегодной частотой их выявления наблюдается у больных с циррозом печени (в том числе алкогольным) группы С по Чайлду. Объяснения этому пока не найдено. При любом печёночно-клеточном поражении отмечается та или иная степень гемолиза, и, несмотря на снижение секреции жёлчных кислот, у таких больных чаще образуются чёрные пигментные камни. Секреция фосфолипидов и холестерина также снижена, поэтому жёлчь не перенасыщена холестерином.

Поскольку холецистэктомия и вскрытие общего жёлчного протока у таких больных часто заканчиваются печёночной недостаточностью, эти вмешательства производятся только по жизненным показаниям, например при эмпиеме или перфорации жёлчного пузыря. При восходящем холангите показано эндоскопическое дренирование.

Заключение

Холестериновые жёлчные камни образуются тогда, когда холестерин жёлчи не может удерживаться в растворенном состоянии. Такое состояние наблюдается при увеличении количества секретируемого холестерина или уменьшении общего пула жёлчных кислот. Нарушение равновесия между факторами, активизирующими и подавляющими осаждение холестерина в жёлчи, создаёт условия для кристаллизации холестерина и образования камней. Ухудшение моторной и других функций жёлчного пузыря превращает его в резервуар для формирования и роста камней.