Ударно-волновая литотрипсия

Жёлчные камни могут быть фрагментированы с помощью электрогидравлических, электромагнитных или пьезоэлектрических экстракорпоральных генераторов ударных волн, подобных тем, которые используются в урологии. Различными способами ударные волны фокусируют в одной точке. Оптимальное положение больного и прибора, с тем чтобы на камень пришлась максимальная энергия, подбирают с помощью УЗИ. Волны проходят через мягкие ткани с минимальными потерями энергии, но камень в силу своей плотности поглощает энергию и дробится. Благодаря усовершенствованию конструкции литотрипторов общая анестезия для успешного проведения процедуры не обязательна. Мелкие фрагменты способны проходить через пузырный и общий жёлчный протоки в кишечник, остальные могут быть растворены пероральными жёлчными кислотами. Ударные волны вызывают кровоизлияния и отёк стенки жёлчного пузыря, которые со временем подвергаются обратному развитию.

Результаты

В настоящее время накоплено много наблюдений билиарной ударно-волновой литотрипсии, результаты которой варьируют в зависимости от модели литотриптора, клиники и организации исследования. Судя по сообщениям, только 20-25% больных соответствовали критериям отбора, которые включают наличие не более трёх рентгенонегативных камней жёлчного пузыря общим диаметром до 30 мм, функционирующий жёлчный пузырь (по данным холецистографии), характерные симптомы и отсутствие сопутствующих заболеваний. Литотриптор наводят на камни с помощью ультразвукового сканера. На пути ударных волн не должны находиться лёгочная ткань и костные структуры.

В большинстве случаев ударные волны успешно разрушают камни, несмотря на то что при использовании некоторых устройств, особенно пьезоэлектрических, может потребоваться несколько сеансов. Вместе с тем литотрипсия с применением пьезоэлектрического устройства легче переносится больными и может применяться в амбулаторных условиях. При дополнительном пероральном приёме жёлчных кислот (урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10-12 мг/кг в стуки) эффективность лечения при оценке через 6 мес повышалась с 9 до 21%. В других исследованиях адъювантная терапия урсодезоксихолевой кислотой или комбинацией двух кислот начиналась за несколько недель до процедуры и заканчивалась через 3 мес после эвакуации всех фрагментов.

Через 6 и 12 мес после процедуры разрушение и полная эвакуация конкрементов были достигнуты в 40-60 и 70-90% случаев соответственно. Этот показатель был ещё выше при единичных камнях диаметром до 20 мм, высокой энергии литотрипсии и дополнительной медикаментозной терапии. Нормальное сокращение жёлчного пузыря после еды (фракция выброса более 60%) также сопровождалось лучшими результатами лечения. Как и холецистэктомия, билиарная ударно-волновая литотрипсия не устраняет диспепсических нарушений (метеоризм, тошнота). В течение 5 лет после окончания терапии жёлчными кислотами в 30% наблюдений камни появились вновь, причём в 70% случаев рецидивы проявлялись клинически. Рецидивирование желчнокаменной болезни связано с неполным опорожнением жёлчного пузыря и непропорционально высокой долей дезоксихолевой кислоты в пуле жёлчных кислот.

В некоторых клиниках ободок кальцификации на рентгенограммах не считают противопоказанием для литотрипсии, но эффективность процедуры в таких случаях ниже.

Осложнения

К осложнениям билиарной ударно-волновой литотрипсии относятся печёночная колика (30-60%), петехии на коже, гематурия и панкреатит (2%), связанный с обтурацией общего жёлчного протока фрагментами камней.

Заключение

Небольшое количество больных, отвечающих критериям отбора, необходимость проведения нескольких сеансов литотрипсии и длительная терапия жёлчными кислотами являются недостатками метода. Его роль в лечении камней жёлчного пузыря уменьшилась с появлением лапароскопической холецистэктомии.

Чрескожная холецистолитотомия

Метод был разработан по аналогии с чрескожной нефролитотомией. Непосредственно перед манипуляцией производят оральную холецистографию. Под общим обезболиванием и под контролем рентгеноскопии и УЗИ чрезбрюшинно катетеризируют жёлчный пузырь, после расширения хода вводят жесткий операционный цистоскоп и удаляют камни, при необходимости разрушая их с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Метод позволяет удалять камни из нефункционирующего жёлчного пузыря после его катетеризации под контролем УЗИ. После удаления камней в жёлчном пузыре оставляют катетер с баллончиком, который раздувают. Это обеспечивает дренаж с минимальным риском подтекания жёлчи в брюшную полость. Через 10 сут катетер удаляют.

Результаты

У 90% из 113 больных метод оказался эффективным. Осложнения возникли у 13%, летальных исходов не было. При средней продолжительности наблюдения 26 мес камни рецидивировали у 31% больных.

Заключение

Холецистэктомия является методом выбора при желчнокаменной болезни с клиническими проявлениями. В настоящее время в первую очередь рассматривают возможность лапароскопической холецистэктомии в качестве альтернативы для больных, которые отказываются от традиционной операции. Тем, кто настроен категорически против любого хирургического лечения или не перенесёт общей анестезии, можно провести курс терапии жёлчными кислотами (по возможности в комбинации с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией). Для этого больные должны соответствовать критериям отбора. Прямое введение растворителя и чрескожная холецистолитотомия не получили широкого распространения и могут применяться хирургами, которые имеют соответствующий опыт и верят в эти методики.