Лечение желчнокаменной болезни

Холецистэктомия

В результате операции удаляются жёлчные камни и факторы, способствующие их образованию. В США ежегодно производят около 500000 холецистэктомий, что равносильно бизнесу с многомиллионным оборотом.

У большинства больных выполняют эндоскопическую холецистэктомию, внедрённую в конце 80-х годов, которая вытеснила «открытую» операцию. К традиционной холецистэктомии прибегают при невозможности эндоскопической операции, поэтому хирург должен владеть навыками традиционной холецистэктомии.

При плановой традиционной холецистэктомии летальность у больных моложе 65 лет составляет 0,03%, у больных старше 65 лет - 0,5%. Традиционная холецистэктомия представляет собой надёжный и эффективный метод лечения желчнокаменной болезни. Ревизия общего жёлчного протока, преклонный возраст (старше 75 лет), экстренная операция, предпринимаемая часто по поводу перфорации жёлчного пузыря и жёлчного перитонита, повышают риск вмешательства. Для снижения риска предложена тактика ранней плановой операции при клинических проявлениях желчнокаменной болезни, особенно у пожилых больных.

Для успеха холецистэктомии требуется наличие опытных ассистентов, удобного доступа, хорошего освещения и возможностей для интраоперационной холангиографии. Последняя выполняется только при клинических, рентгенологических и анатомических признаках камней в общем жёлчном протоке (холедохолитиаза). После вскрытия общего жёлчного протока целесообразно выполнить холедохоскопию, которая снижает вероятность оставления камней.

Лапароскопическая холецистэктомия

Под общим обезболиванием после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары.

Пузырный проток и сосуды жёлчного пузыря осторожно выделяют и клипируют. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов, затрудняющих извлечение препарата через переднюю брюшную стенку, их измельчают внутри жёлчного пузыря.

Эффективность

Лапароскопическая холецистэктомия эффективна у 95% больных. В остальных случаях операцию заканчивают традиционным способом. К этому способу чаще прибегают при остром холецистите (34%), особенно если он осложнился эмпиемой жёлчного пузыря (83%). У таких больных целесообразно вначале выполнить лапароскопию и затем при необходимости сразу перейти к лапаротомии. При остром холецистите необходима высокая квалификация эндоскописта.

Исходы

Большинство исследований, в которых сравнивались Лапароскопическая и «мини»-холецистэктомия, показали значительное уменьшение времени пребывания больных в стационаре, продолжительности выздоровления и сроков восстановления обычной активности после лапароскопической холецистэктомии. Первые два показателя при лапароскопической холецистэктомии составляли соответственно 2-3 сут и 2 нед, при традиционной операции - 7-14 сут и до 2 мес. Однако в других исследованиях эти показатели при лапароскопической и «мини»-холецистэктомии оказались примерно одинаковыми. Стоимость лапароскопической методики выше, но благодаря перечисленным преимуществам она становится методом выбора. Клинические результаты при применении обеих методик одинаковы.

Осложнения

Осложнения наблюдаются в 1,6-8% случаев лапароскопической холецистэктомии и включают в себя раневую инфекцию, повреждение жёлчных протоков (0,1-0,9%, в среднем 0,5%) и оставление камней. Частота повреждения жёлчных протоков снижается с повышением квалификации хирурга, хотя это осложнение может произойти и у опытного хирурга. Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет менее 0,1%, выгодно отличаясь от таковой при традиционной методике.

Холангиография

У 10-15% больных, которым выполняют холецистэктомию, в общем жёлчном протоке обнаруживают камни. Больным с признаками холедохолитиаза (недавняя желтуха в анамнезе, холангит, панкреатит, изменение функциональных печёночных проб или расширение общего жёлчного протока при УЗИ) показана предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Камни общего жёлчного протока извлекают путём эндоскопической папиллосфинктеротомии. Для того чтобы уменьшить количество ненужных ЭРПХГ и связанных с ними осложнений, следует усовершенствовать комплекс критериев холедохолитиаза.

Тактика и методы, используемые для подтверждения или исключения холедохолитиаза, зависят от опыта эндоскописта, который приходит с практикой. С ростом числа манипуляций отмечается тенденция основываться только на результатах лапароскопической ревизии или послеоперационной ЭРХПГ. Недостаточная квалификация хирурга диктует необходимость выполнения предоперационной ЭРХПГ и традиционной холецистэктомии.

Внутривенная холангиография с применением усовершенствованных контрастных веществ позволяет получить снимки хорошего качества с меньшей частотой аллергических реакций. Она эффективна для выявления холедохолитиаза, но предпочтение отдается ЭРХПГ как методике, позволяющей производить папиллосфинктеротомию.

Холангиография во время лапароскопической холецистэктомии требует навыков и, хотя некоторые хирурги рекомендуют её рутинное использование для определения анатомических особенностей, пороков развития жёлчных протоков и наличия камней, ненамного уменьшает количество ранений жёлчных протоков.

Лапароскопическая ревизия общего жёлчного протока

В опытных руках лапароскопическая ревизия общего жёлчного протока позволяет удалять камни в 90% случаев, но эта методика не получила широкого распространения из-за недостатка квалифицированных специалистов и необходимого оборудования.

Лечение повреждений жёлчных протоков

К повреждениям относят подтекание жёлчи из культи пузырного протока или ложа жёлчного пузыря, полное пересечение общего жёлчного протока и полную или частичную стриктуру в результате пережатия или ранения при выделении. Наилучшая тактика обследования и лечения определяется совместно эндоскопистом, рентгенохирургом и хирургом. Подтекание жёлчи успешно лечится эндоскопическим введением стентов, полное пересечение или стриктура - хирургическим путём. В специализированных центрах результаты лечения ранений жёлчных путей значительно лучше. Вопрос о том, какая тактика является оптимальной при частичных стриктурах - установка стентов или операция, требует дальнейшего изучения и больших сроков наблюдения.

Заключение

Главными преимуществами лапароскопической холецистэктомии по сравнению с традиционной холецистэктомией являются уменьшение послеоперационных болей, сокращение времени пребывания больных в стационаре и сроков выздоровления с более ранним возвращением к труду. Тем не менее у ряда больных приходится выполнять радиционную холецистэктомию, поэтому хирург-лапароскопист должен владеть её навыками, что в условиях вытеснения «открытых» методик эндоскопическими становится проблематичным.