Острый гнойный обтурационный холангит

Клиническими проявлениями этого синдрома являются лихорадка, желтуха, боли, спутанность сознания и артериальная гипотензия (пентада Рейнольда). Позже развиваются почечная недостаточность и как следствие ДВС-синдрома - тромбоцитопения. Состояние требует срочного врачебного вмешательства.

Лабораторные исследования включают посевы крови, определение количества лейкоцитов и тромбоцитов, протромбинового времени и показателей функции почек. При УЗИ выявляют расширение жёлчных путей, которые могут содержать камни. Даже при отрицательных результатах УЗИ необходимо произвести эндоскопическую холангиографию, если симптоматика свидетельствует о патологии жёлчных путей.

Лечение заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, экстренной декомпрессии жёлчных путей и массивной инфузионной терапии. В расчёте на грамотрицательную кишечную микрофлору целесообразно комбинировать аминогликозиды (гентамицин или нетилмицин) с уреидопенициллинами (пиперациллин или азлоциллин) и метронидазолом (для анаэробов). При наличии камней в общем жёлчном протоке, с которыми связано большинство случаев заболевания, производят ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и удалением камня, если этому не препятствует строение жёлчных путей и состояние свёртывающей системы. Когда извлечь камень не удаётся, оставляют назобилиарный дренаж.

Хирург должен обеспечить декомпрессию жёлчных путей любым доступным ему методом. В настоящее время методом выбора считается эндоскопическая декомпрессия, хотя она и сопряжена со значительной летальностью (5-10%). Если эндоскопическую декомпрессию провести невозможно, прибегают к чрескожному чреспечёночному дренированию жёлчных путей. При «открытом» дренировании летальность значительно выше, чем при малоинвазивном, и составляет 16-40%. Обычно после декомпрессии септицемия и токсемия быстро исчезают. Если этого не произошло, нужно проверить проходимость дренажа, а также исключить другие причины сепсиса, например эмпиему жёлчного пузыря и абсцесс печени.

Лечение антибиотиками продолжают в течение недели, что особенно важно при камнях жёлчного пузыря, поскольку холангит может осложниться эмпиемой жёлчного пузыря.

Такие вмешательства, как холангиография без дренирования или эндопротезирование стенозированного участка, могут привести к развитию гнойного холангита на фоне опухолевой стриктуры общего жёлчного протока. Лечебная тактика при этих осложнениях также заключается в назначении антибиотиков и декомпрессии жёлчных путей.

Острый холангит

Изложенные выше принципы применимы к лечению менее тяжёлых случаев холангита, но если состояние больного не требует немедленной эндоскопии, то её можно выполнить в плановом порядке.

Недомогание и лихорадка сменяются ознобом с обильным потоотделением (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко). Некоторые составляющие триады Шарко (лихорадка, боль, желтуха) могут отсутствовать. Лабораторное исследование включает определение количества лейкоцитов, показателей функции почек, печени и посевы крови. При УЗИ можно выявить поражение жёлчных путей.

Выбор антибиотиков зависит от состояния больного и установок лечебного учреждения. Обычно бывает достаточно назначить ампициллин, ципрофлоксацин или препарат цефалоспоринового ряда. Время проведения холангиографии определяют, исходя из ответа на антибиотики и состояния больного. Удаление камней производят после эндоскопической сфинктеротомии. Если удалить камни не удаётся, обеспечивают отток жёлчи по назобилиарному дренажу или эндопротезу независимо от того, был удален жёлчный пузырь или нет.

С помощью многофакторного анализа в смешанной группе больных, которым проводилось хирургическое и малоинвазивное лечение, были выявлены признаки, сочетающиеся с неблагоприятным исходом холангита: острая почечная недостаточность, сопутствующие абсцесс или цирроз печени, холангит на фоне высокого опухолевого стеноза жёлчных путей или после чрескожной чреспечёночной холангиографии (ЧЧХГ), холангит у женщин и возраст старше 50 лет.

Холедохолитиаз без холангита

При холедохолитиазе без холангита показаны плановая эндоскопическая холангиография, папиллосфинктеротомия, удаление камня и профилактическое назначение антибиотиков. Камень можно извлечь, не прибегая к папиллосфинктеротомии, чаще всего с помощью баллонной дилатации сфинктера. В 4-10% наблюдений развивается панкреатит. Ожидаются результаты рандомизированных исследований, которые пока свидетельствуют о нецелесообразности папиллосфинктеротомии.

Тактика при неудалённом жёлчном пузыре

Если жёлчный пузырь не был удалён и содержит камни, дальнейшая тактика зависит от возраста и состояния больною. По данным нескольких исследований, через 1-9 лет после эндоскопической папиллосфинктеротомии лишь у 5-10% боль ных пожилого возраста потребовалась холецистэктомия. У этой категории больных целесообразно отложить холецистэктомию до развития заболевания жёлчною пузыря. Во избежание поздних осложнений холелитиаза молодых больных рекомендуется оперировать (возрастные критерии ещё не разработаны).

Желчнокаменная болезнь и острый панкреатит

Попадая в фатерову ампулу, камни общею жёлчного протока могут послужить причиной острого панкреатита. Они редко достигают больших размеров и обычно проходят в двенадцатиперстную кишку, после чего воспаление стихает. Если камни ущемляются в сосочке, симптомы панкреатита нарастают. Панкреатит, связанный с жёлчными камнями, диагностируют по изменениям функциональных печёночных проб, особенно по повышению активности трансаминаз и по результатам УЗИ. Показано, что ранняя ЭРХПГ и папиллосфинктеротомия с удалением камня уменьшают количество холангитов и других осложнений у больных с тяжёлым панкреатитом. Вопросы о выборе времени этого вмешательства и отборе больных нуждаются в дальнейшем изучении.

Жёлчная замазка также может вызвать приступ острого панкреатита.

Крупные камни общего жёлчного протока

После папиллосфинктеротомии камни диаметром более 15 мм бывает трудно либо невозможно удалить с помощью стандартной корзинки или баллонного катетера. И хотя отдельные камни отходят самостоятельно, хирург может применить ту или иную альтернативную методику в зависимости от своих навыков и предпочтений.

Можно разрушить камень механически, но возможность удаления фрагментов зависит от их размеров и формы, а также конструкции корзинки. С новыми моделями корзинок механическая литотрипсия успешна в 90% случаев.

Самым простым методом, особенно у больных с высоким риском, является введение постоянного или временного (для декомпрессии перед «открытой» или эндоскопической ревизией общего жёлчного протока) эндопротеза. Ранние осложнения наблюдаются в 12% случаев, летальность составляет 4%. К поздним осложнениям относятся жёлчная колика, холангит и холецистит.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия позволяет разрушить 70-90% крупных камней общего жёлчного протока, после чего у большинства больных конкременты эвакуируются через сфинктеротомическое отверстие. Летальность в первые 30 дней после процедуры не превышает 1%.

Камни можно растворить метилбутиловым эфиром, хотя введение препарата через назобилиарный зонд связано с определёнными техническими трудностями.

Удаление камней через канал Т-образного дренажа

Через канал Т-образной дренажной трубки можно удалить камни у 77-96% больных. В 2-4% случаев манипуляция осложняется холангитом, панкреатитом, разрывом канала. Т-образную трубку после операции следует оставлять на 4-5 нед, с тем чтобы вокруг неё сформировался фиброзный канал. Этот метод удаления камней является дополнением к эндоскопической папиллосфинктеротомии и повышает её эффективность до 75%. У пожилых больных, а также при непереносимости Т-образного дренажа, недостаточном диаметре или неблагоприятном направлении его канала выбирают эндоскопическую методику.

Внутрипеченочные камни

Камни внутрипеченочных протоков особенно часто встречаются в некоторых регионах, например в Бразилии и странах Дальнего Востока, где их причиной являются паразитарные инвазии. Также камни образуются при хронической обструкции жёлчных путей в связи со стриктурой билиодигестивного анастомоза, первичным склерозирующим холангитом или болезнью Кароли и относятся к типу коричневых пигментных камней. Присоединение вторичной инфекции приводит к образованию множественных абсцессов печени.

Чрескожное чреспечёночное введение катетеров большого диаметра, при необходимости в сочетании с «открытой» операцией, позволяет удалять камни у 90% больных, что в большинстве случаев приводит к исчезновению симптомов. Чрескожная чреспечёночная холангиоскопия позволяет удалять камни внутрипеченочных протоков более чем у 80% больных. У 50% больных со стриктурами жёлчных протоков камни рецидивируют.

Синдром Миризи

Ущемление камня в пузырном протоке или шейке жёлчного пузыря может приводить к частичной обтурации общего печёночного протока, что влечёт за собой развитие рецидивирующего холангита. За счёт пролежня может образоваться сообщение с общим печёночным протоком.

Состояние диагностируют при эндоскопической или чрескожной холангиографии. При УЗИ определяются камни за пределами печёночного протока. Лечение заключается в удалении жёлчного пузыря, пузырного протока и камней.