Острый холецистит

Этиология

В 96% случаев заболевание начинается с обтурации пузырного протока камнем, застоя жёлчи и раздражения стенки жёлчного пузыря. Липиды могут проникать через синусы Рокитанского-Ашоффа и также вызывать раздражение. За счёт повышения давления в полости жёлчного пузыря пережимаются сосуды его стенки, что может привести к инфаркту и гангрене.

Обтурация общего жёлчного и панкреатического протоков служит причиной регургитации панкреатических ферментов, чем объясняют некоторые случаи развития бескаменного острого холецистита.

Важную роль в патогенезе заболевания играет инфекция. Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря.

Патоморфология

Жёлчный пузырь тусклый, серовато-красный, отмечаются богато васкуляризованные спайки с окружающими тканями. Жёлчный пузырь обычно растянут, но по мере стихания воспаления его стенка сокращается и утолщается. Полость жёлчного пузыря содержит мутную жидкость или гной (эмпиема жёлчного пузыря), шейка может быть обтурирована камнем.

Гистологически обнаруживаются кровоизлияния и умеренный отёк, наиболее выраженные на 4-е сутки и уменьшающиеся к 7-м суткам. По мере разрешения острого воспаления развивается фиброз.

Лимфатические узлы вокруг шейки жёлчного пузыря и вдоль общего жёлчного протока увеличены.

Бактериологическое исследование. Из стенки жёлчного пузыря и содержащейся в нем жёлчи обычно высевается кишечная микрофлора (приблизительно в 75% случаев - анаэробы).

Клинические проявления

Клиническая картина острого холецистита обусловлена выраженностью патологического процесса, которая варьирует от небольшого воспаления до молниеносной гангрены стенки жёлчного пузыря. Часто приступ заболевания является обострением хронического холецистита.

Заболевают люди любой конституции, пола и возраста, хотя чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением.

Обычно боль возникает поздно ночью или рано утром, локализуется в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиируя в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо или, реже, в левую половину туловища, и может напоминать приступ стенокардии.

Как правило, боль нарастает до определённого уровня и держится в течение 30-60 мин, не стихая, что отличает её от непродолжительной жёлчной колики. Приступ может быть спровоцирован поздним обильным ужином, жирной пищей и даже столь незначительными раздражителями, как пальпация живота или зевота. Характерны повышенная потливость, гримаса боли и неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Часто больные прикладывают к правому подреберью грелку.

Боль от растяжения жёлчного пузыря возникает в связи с обтурацией пузырного протока и усиленным сокращением жёлчного пузыря. Боль локализуется в глубине, более центрально, не сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, не усиливается при поверхностной или глубокой пальпации.

Боль от раздражения брюшины локализована поверхностно, усиливается при прикос-новении к коже, сопровождается гиперестезией и напряжением мышц брюшной стенки. Дно жёлчного пузыря соприкасается с диафрагмальной брюшиной, которая иннервиру-ется диафрагмальным и шестью нижними межрёберными нервами. Раздражение передних ветвей межрёберных нервов вызывает боль в правом верхнем квадранте живота, раздражение задней кожной ветви - характерную боль под правой лопаткой.

Спинномозговые нервы иннервируют небольшой участок брыжейки и желудочно-печёночной связки вокруг крупных жёлчных протоков. Раздражение этих нервов воспринимается как боль в спине и правом верхнем квадранте живота, чем и объясняются боли при камнях общего жёлчного протока и холангите.

Пищеварительная система. Для острого холецистита характерны метеоризм и тошнота; присоединение рвоты заставляет думать о сопутствующем холедохолитиазе.

Объективное исследование

При осмотре обращают на себя внимание страдальческий вид больного и поверхностные судорожные вдохи. Лихорадка свидетельствует о бактериальной инфекции, желтуха указывает на сопутствующий холедохолитиаз.

Живот участвует в акте дыхания слабо. Перитонит сопровождается вздутием желудка и двенадцатиперстной кишки. Гиперестезия наиболее выражена в зоне иннервации 8-9-го грудного сегмента справа, в правом подреберье отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Жёлчный пузырь обычно не пальпируется, но иногда можно пропальпировать болезненный конгломерат из жёлчного пузыря и спаянного с ним сальника. Симптом Мэрфи положительный, край печени болезненный при пальпации.

В анализах крови лейкоцитоз около 10•10⁹/л с умеренным увеличением количества полиморфноядерных лейкоцитов. У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

При болях в животе неясной этиологии показана обзорная рентгенография брюшной полости, при подозрении на острый холецистит следует назначить более чувствительные визуализационные исследования.

При УЗИ определяются жёлчные камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, ультразвуковой симптом Мэрфи и околопузырное скопление жидкости. Холесцинтиграфия позволяет исключить острый холецистит при нормальной визуализации жёлчного пузыря, тогда как визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря свидетельствует об обтурации пузырного протока. Разрешающая способность обоих методов при диагностике острого холецистита одинакова, поэтому выбор метода зависит от возможностей учреждения и наличия специалиста.

Дифференциальный диагноз

Острый холецистит можно принять за другие заболевания, вызывающие внезапные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье, например за острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, кишечную непроходимость, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит.

Плеврит с вовлечением диафрагмальной поверхности и борнхольмская болезнь могут сопровождаться болезненностью при пальпации в области жёлчного пузыря. Всегда следует исключить инфаркт миокарда.

Отраженная боль при поражении мышц или корешков спинномозговых нервов может напоминать боли при остром холецистите.

Прогноз

В 85% случаев за острым приступом следует самостоятельное выздоровление. Однако деформация и фиброз нефункционирующего жёлчного пузыря и камни в нём сохраняются, что создаёт предпосылки для нового приступа, вероятность которого в последующие 3 мес составляет 30%.

Иногда острый холецистит быстро прогрессирует до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипеченочных абсцессов или даже разлитого перитонита. Такое стремительное развитие процесса встречается всё реже в связи с ранней терапией антибиотиками и ориентацией на холецистэктомию при рецидивах.

У больных старше 75 лет экстренная операция сопряжена с плохим прогнозом и множеством осложнений.

Лечение

Симптоматическая терапия включает постельный режим, внутривенные инфузии жидкостей, щадящую диету, обезболивание петидином (демеролом) и введение скополамина.

Антибиотики

Антибиотики вводят с целью лечения септицемии, профилактики перитонита и эмпиемы жёлчного пузыря. В первые 24 ч заболевания посев содержимого жёлчного пузыря даёт рост микрофлоры у 30% больных, после 72 ч - у 80%.

Чаще других высеваются Escherichia coli. Streptococcus faecalis и Klebsiella spp. или их сочетания. Можно обнаружить анаэробы, например Bacteroides spp. и Clostridia spp., которые обычно сосуществуют с аэробами.

Антибиотики должны быть эффективны в отношении кишечной микрофлоры, типичной для инфекций жёлчных путей. Выбор препарата зависит от клинической картины. При стабильном состоянии больного с болями и небольшими подъёмами температуры обычно достаточно ампициллина или цефалоспорина. При тяжёлой септицемии лучше комбинировать аминогликозиды (гентамицин или нетилмицин) и уреидопенициллин (азлоциллин или пиперациллин) и метронидазол. Эти препараты назначают в первую очередь при лечении септицемии. Они могут проникать в ткани жёлчных путей, что, однако, не гарантирует стерильности жёлчного пузыря. Сепсис может рецидивировать.

Хирургическое лечение

При ранней холецистэктомии летальность, стоимость лечения и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, отложенной на 6-8 нед для проведения консервативной терапии. При холецистэктомии, выполненной в первые 3 сут заболевания, летальность составляет 0,5%. В половине случаев приступ острого холецистита разрешается без операции, тем не менее 20% больных, перенёсших его, впоследствии будут госпитализированы снова и некоторым из них потребуется срочная операция. Риск экстренной холецистэктомии выше, чем плановой, особенно у больных старше 75 лет и больных сахарным диабетом. В этих случаях предпочтительнее плановая операция при возникновении первых симптомов желчнокаменной болезни.

Приблизительно у 10% больных острый холецистит сочетается с холедохолитиазом, что проявляется желтухой, потемнением мочи и обесцвечиванием кала, лихорадкой, повышением уровня билирубина в сыворотке и активности ЩФ. На операции находят расширение пузырного и общего жёлчного протоков, в которых иногда удаётся пропальпировать камни. В таких случаях показана ревизия общего жёлчного протока, которая не всегда возможна, так как воспаление в области ворот печени не позволяет его идентифицировать и выделить.

Чрескожная холецистостомия

Чрескожная холецистостомия является безопасной и эффективной альтернативой традиционной операции при тяжёлом состоянии больного. Она особенно показана пожилым больным с осложнениями острого холецистита. Операция производится под контролем УЗИ или рентгеноскопии после контрастирования жёлчного пузыря через тонкую иглу. Введённый катетер можно использовать для однократной эвакуации содержимого жёлчного пузыря (жёлчь или гной) или его длительного дренирования. Жёлчь или гной отправляют на микробиологическое исследование и продолжают интенсивную терапию антибиотиками. Обычно наступает быстрое обратное развитие симптомов, что позволяет лучше подготовить больного к плановой операции. У неоперабельного больного катетер можно удалить по выздоровлении, которое на фоне консервативной терапии часто бывает полным.