Вирус гепатита D (HDV)

HDV представляет собой очень маленькую (36 нм) частицу, которая содержит РНК, покрытую HBsAg. HDV не способен к самостоятельной репликации, но может вызывать инфекцию при активации в присутствии вируса HBV. Этим HDV напоминает сателлитные вирусы растений, которые не могут размножаться без других специфических вирусов. Взаимодействие двух вирусов очень сложное. Синтез частиц HDV может сопровождаться подавлением экспрессии маркёров HBV в заражённых клетках и даже прекращением активной репликации HBV.

Характерные особенности HDV-инфекции:

• HDV является сателлитным вирусом при гепатите В
• Широкая распространённость HDV во всём мире
• Особенно высокая заболеваемость среди наркоманов
• Подавляет репликацию HBV
• ИФН неэффективен, наблюдаются рецидивы
• Рецидивирует в трансплантированной печени

HDV содержит одноцепочечную циркулярную антисмысловую РНК длиной 1,7 тыс. оснований. Он обладает высокой контагиозностью и может вызывать гепатит у HBsAg-положительных лиц. Этим вирусом удалось заразить шимпанзе, которые были носителями HBV.

Заражение HBV и HDV может произойти одновременно (коинфекция), либо HDV может поражать хронического носителя HBsAg.

Эпидемиология

Дельта-инфекция не является новым заболеванием. Исследование длительно хранящейся крови свидетельствует о распространении HDV среди военнослужащих армии США в 1947 г., в Лос-Анджелесе с 1967 г.; HDV обнаружен также в образцах ткани печени, полученных у жителей Бразилии в 30-х годах.

HDV-инфекция часто встречается среди инъекционных наркоманов, однако также может поражать лиц всех групп риска по развитию гепатита В. Среди гомосексуалистов HDV-инфекция наблюдается редко, однако часто отмечается у медицинских работников, лиц, которым многократно переливают кровь, больных гемофилией, иммигрантов и лиц с дефектами умственного развития. HDV может распространяться при гетеросексуальных контактах. Описаны случаи внутрисемейного инфицирования в Южной Италии. Могут поражаться дети. ВИЧ-инфекция сопровождается реактивацией HDV.

HDV широко распространён во всём мире, но особенно в Южной Европе, на Балканах, Ближнем Востоке, в Южной Индии, на Тайване и в некоторых районах Африки. Выявлен эндемичный очаг в Окинаве (Япония).

Описаны эпидемии HDV-инфекции в бассейне реки Амазонки, Бразилии (лабрийская лихорадка), Колумбии (гепатит Сайта-Марта), Венесуэле и экваториальной Африке. В этих регионах заболевают дети коренных жителей и отмечается высокая смертность.

В Италии наблюдается быстрое снижение распространённости ярко протекающего острого гепатита D и эта тенденция сохранится при проведении массовой вакцинации против HBV.

Диагностика

Диагноз острого гепатита D ставят на основании повышенного титра в сыворотке анти-HDV IgG.

Коинфекцию диагностируют по наличию в сыворотке анти-HDV IgM и высокого титра анти-НВс IgM. Эти маркёры появляются в течение 1-й недели, и анти-HDV IgM исчезают к 5-6-й неделе, но могут обнаруживаться в сыворотке на протяжении 12 нед. Когда анти-HDV IgM исчезают, в сыворотке начинают выявляться анти-HDV IgG. Между исчезновением одного класса антител и появлением другого возможен некоторый промежуток («окно»). Исчезновение анти-HDV IgM свидетельствует об излечении от HDV-инфекции. В то же время персистенция анти-HDV IgM свидетельствует о хронизации болезни.

В сыворотке больных гепатитом D выявляют HBsAg, однако часто в низком титре; иногда HBsAg не обнаруживается. Также отмечается снижение титра анти-НВс IgM. Больным может ошибочно ставиться диагноз острого гепатита С до тех пор, пока в сыворотке не будут выявлены маркёры HDV.

Для суперинфекции HDV у носителей HBV характерны раннее появление в сыворотке анти-HDV IgM, почти одновременно с анти-HDV IgG, и персистенция обоих классов антител. У этих больных анти-НВс IgM обычно отсутствуют, хотя могут выявляться в низких титрах. У больных с хронической HDV-инфекцией, страдающих хроническим гепатитом и активным циррозом, в сыворотке обычно обнаруживаются анти-HDV IgM.

сыворотке и печёночной ткани больных острой и хронической HDV-инфекцией с наличием анти-HDV антител гистохимически или с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно выявить HDV-PHK.

Клинические проявления

При коинфекции острый гепатит D обычно разрешается самостоятельно, так как HDV не может сохраняться при преходящей HBsAg-антигенемии. Таким образом, отдалённый прогноз благоприятный. Обычно клиническая картина неотличима от таковой «чистого» гепатита В. Однако может отмечаться двухфазный подъём активности АсАТ; при этом второй пик обусловлен острым поражением HDV.

Приблизительно треть случаев фульминантного гепатита В вызвана сопутствующей HDV-инфекцией. При этом имеются значительные географические различия в тяжести его течения.

При суперинфекции острый гепатит может быть тяжёлым и даже фульминантным либо проявляться только повышением активности сывороточных трансаминаз. При возникновении рецидива у клинически стабильных носителей HBV всегда необходимо иметь в виду возможность HDV-инфекции.

HDV-инфекция угнетает репликацию HBV, и у больных обычно отсутствуют HBeAg и HBV-ДНК.

У 2-10% больных HBsAg исчезает. Однако HDV-инфекция часто приобретает хроническое течение и приводит к ускоренному развитию цирроза.

Возможны эпизоды реактивации HDV и HDV-виремии. При сохранении HBVвиремии прогноз хуже, так как это способствует распространению HDV из клетки в клетку и может тем самым усилить его патогенное действие. У носителей HBsAg при инфицировании HDV первичный рак печени встречается реже, что, возможно, объясняется подавлением HBV или быстрым прогрессированием гепатита В и гибелью больного ещё до развития рака. Однако при возникновении HDV-инфекции на поздних стадиях хронической болезни печени она не оказывает никакого влияния на продолжительность жизни и болезнь может осложниться развитием ГЦК.

HDV-суперинфекция у здоровых носителей HBV может усугубить поражение печени.

Гистологическое исследование печени

При гистологическом исследовании у HDV-положительных больных обнаруживают более выраженные изменения, чем у носителей только HBV. Отмечается выраженное внутридольковое и перипортальное воспаление. Возможны очаговые, сливающиеся и мостовидные некрозы. В гепатоцитах выявляются ацидофильные тельца.

Эпидемии в Южной Америке и экваториальной Африке характеризуются мелкокапельным ожирением гепатоцитов, выраженным эозинофильным некрозом и большим количеством дельта-антигена в печени. Аналогичные изменения также описаны у наркомана из Нью-Йорка, инфицированного HDV. У этих больных могут выявляться клетки, напоминающие по виду тутовую ягоду.

С помощью иммунопероксидазного метода в ядрах гепатоцитов обнаруживается дельта-антиген. Его экспрессия снижается при остром гепатите D и повышается при хроническом; на поздних стадиях цирроза она вновь снижается. Уровень дельта-антигена соответствует виремии.

Профилактика

Вакцинация против гепатита В создаёт у реципиента иммунитет к HBV-инфекции и защищает против HDV-инфекции. Больным с риском заражения HDV следует проводить вакцинацию против гепатита В.

С носителями HBV необходимо проводить разъяснительную работу об опасности заражения HDV, связанной с наркоманией.

Лечение

Результаты лечения неудовлетворительные. ИФН лишь временно подавляет репликацию HDV.

Согласно данным одного исследования с применением ИФН (по 9 млн ед. 3 раза в неделю в течение 12 мес), активность трансаминаз нормализовалась у 70% больных, однако отмечалось множество побочных эффектов. Через 6 мес у 50% больных ещё сохранялись нормальные показатели. Может потребоваться применение более высоких доз ИФН в течение более длительных периодов времени. Сопутствующий гепатит В не влиял на результаты лечения.

Если на фоне лечения ИФН у больных исчезает HBsAg, то перестаёт выявляться и HDV-PHK. После трансплантации печени по поводу терминальной стадии поражения печени, вызванного HDV и HBV, рецидивы гепатита В становятся реже; в гепатоцитах выявляется большое количество HDV, однако гепатит развивается лишь при персистирующей HBV-инфекциию.