Вирус гепатита А

Гепатит А составляет 20-25% случаев клинически проявляющегося гепатита в экономически развитых странах. Заболевание вызывается маленьким, (27 нм), симметричным кубическим пикорнавирусом. Капсид состоит из 60 центромер, в состав каждой из которых входит 4 одинаковых вирусных белка - VP1, VP2, VP3 и VP4. Идентифицирован лишь 1 серотип. Однако удалось клонировать и изучить геном и выявить незначительные различия между изолятами от больных из различных регионов мира.

Вирус всасывается из желудочно-кишечного тракта и достигает печени, где и остаётся. Вирусные белки синтезируются и упаковываются в пузырьки, которые выделяются в жёлчь. Вирус не оказывает прямого цитопатического действия, а повреждение гепатоцитов вызывается не репликацией вируса, а Т-клеточным иммунным ответом на инфекцию.

Вирус передаётся мартышкам и шимпанзе, а также культивируется in vitro. Вирус растёт в различных линиях эпителиальных клеток. Использование Escherichia coli позволило клонировать ДНК, комплементарную к геномной HAV-PHK.

Анти-HAV в сыворотке появляются после исчезновения вируса из кала; их титр достигает максимума в течение нескольких месяцев и обнаруживается на протяжении многих лет. Анти-HAV IgG, вероятно, обеспечивают иммунитет против повторного инфицирования HAV. В диагностическом плане более важно выявление анти-HAV IgM, наличие которых свидетельствует о текущей инфекции. Анти-HAV IgM сохраняются лишь на протяжении 2-6 мес, и в редких случаях их низкий титр обнаруживают в течение 1 года от начала заболевания. Хроническое носительство HAV не выявлено.

Эпидемиология

Заболевание встречается спорадически или в виде эпидемий, имеет инкубационный период, равный 15-50 сут, и передаётся фекально-оральным путём. Парентеральный путь передачи встречается исключительно редко и реализуется при трансфузии крови от донора, у которого инфекция находится в инкубационном периоде.

Наиболее часто заражаются дети в возрасте 5-14 лет, инфицирование взрослых происходит при контакте с заражёнными детьми.

Распространению болезни способствуют перенаселённость, несоблюдение правил гигиены и антисанитарные условия. С улучшением условий жизни распространённость болезни во всём мире снижается. В городских районах у 29% (Швейцария) и 96,9% (Югославия) взрослых выявляются анти-HAV IgG. В странах с низким уровнем экономического развития у 90% детей по достижении ими 10-летнего возраста обнаруживаются анти-HAV. Прежде не инфицированные и посещающие эндемичные зоны молодые люди всё чаще заболевают гепатитом А. К группе риска в экономически развитых странах относится медицинский персонал. Описана крупная вспышка гепатита А среди медсестёр и матерей вследствие заражения от новорождённого с илеостомой, болеющего острым гепатитом А.

Вспышки заболевания наблюдались среди больных гемофилией, которым переливали обработанные детергентным растворителем концентраты фактора VIII, что, вероятно, было обусловлено инфицированием донорской плазмы HAV.

Большинство спорадических случаев обусловлено контактами с инфицированными лицами. К группе риска относятся дети в детских учреждениях и мужчины-гомосексуалисты.

Описаны крупные эпидемии, распространяющиеся водным и алиментарным путём. Применением человеческих фекалий для удобрения почвы можно объяснить эпидемии, вызванные употреблением в пищу замороженных фруктов.

Описаны 4 эпидемии вследствие употребления в пищу сырых моллюсков и устриц из загрязнённых водоёмов. Обработка моллюсков паром не всегда убивает вирус, так как достигаемая внутри продукта температура недостаточно высока.

Загрязнение во время приготовления приводило к передаче вируса через другие продукты питания, например сандвичи, апельсиновый сок, картофельные салаты и мясо.

Клиническое течение

Для острого гепатита А обычно характерно мягкое течение, особенно у детей, у которых он часто протекает стёрто либо под маской гастроэнтерита. У взрослых заболевание более тяжёлое и длительное.

Пункционная биопсия печени у больных с острым гепатитом А выявляет существенное повреждение портальной зоны со значительной клеточной инфильтрацией и разрушением пограничной пластинки. Выражен холестаз. Эти изменения достаточно серьёзны, и поэтому удивляет тот факт, что инфицирование HAV никогда не приводит к хроническому гепатиту или циррозу. Описаны фибриновые кольцевидные гранулёмы.

Холестатический гепатит А поражает взрослых. Желтуха длится 42-110 сут и сопровождается тяжёлым зудом. В сыворотке выявляют анти-HAV IgM. Прогноз благоприятный. Для уменьшения длительности желтухи и облегчения кожного зуда можно провести короткий курс лечения преднизолоном в дозе 30 мг/сут с последующей полной отменой в течение 3 нед.

Описан нефротический синдром с отложением иммунных комплексов и развитием мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита. У лиц с генетической предрасположенностью (наличие дефектов в системе Т-клеток супрессоров-индукторов) вследствие гепатита А может развиться хронический аутоиммунный гепатит I типа; при этом HAV играет роль запускающего фактора.

Рецидивирующий гепатит А. Иногда через 30-90 сут возникает рецидив. Активность сывороточных трансаминаз в этих случаях никогда не снижается до нормы. По клинической картине и биохимическим показателям рецидив напоминает первую атаку, и в кале больного обнаруживают HAV. Рецидив может длиться несколько месяцев, однако затем обязательно наступает выздоровление.

Изредка рецидив может сопровождаться артритом, васкулитом и криоглобулинемией.

Прогноз

Прогноз хороший, обычно наступает полное выздоровление. Смертность при больших эпидемиях не превышает 1:1000. HAV обусловливает менее 1% случаев фульминантного вирусного гепатита. В среднем у взрослого с желтушной формой гепатита длительность заболевания составляет 6 нед и редко превышает 3 мес.

Хронизации заболевания не наступает. Наблюдения в очагах крупных эпидемий в период первой мировой войны не выявили отдалённых последствий. Вирусоносительство наблюдается часто, но в кале вирус обнаруживается периодически. Появление анти-HAV IgG свидетельствует о развитии стойкого иммунитета.

Профилактика

На протяжении 2 нед до появления желтухи отмечается экскреция вируса с калом. В течение такого же периода времени наблюдается выделение вируса и при безжелтушном течении болезни. Таким образом, больной является контагиозным ещё до установления диагноза. По этой причине изоляция больных и контактировавших с ними лиц не влияет существенным образом на распространение гепатита.

Вирус А относительно устойчив к инактивации теплом, эфиром или кислотой, но погибает при обработке формалином в разведении 1:4000 при температуре 37°С в течение 72 ч, хлорировании в разведении 1:1000000 в течение 30 мин и при воздействии микроволнами.

Профилактика сывороточным иммуноглобулином

Введение сывороточного иммуноглобулина может служить мерой кратковременной (около 6 мес) профилактики. Эффективность зависит от содержания антител и источника плазмы. В большинстве случаев вместо введения сывороточного иммуноглобулина проводят вакцинацию.

Сывороточный иммуноглобулин позволяет предупредить заболевание в 80-90% случаев при введении в течение 6 сут после инфицирования. При высоком риске заражения, например в результате контакта с больным или другим источником инфекции, сывороточный иммуноглобулин вводят в течение 1 нед.

Его можно вводить с первой дозой вакцины, однако конечный титр анти-НАV-антител при этом снижается.

Вакцины против гепатита А

Вирусные частицы получают в клеточной культуре и инактивируют формальдегидом. Получена и лицензирована безопасная и иммуногенная вакцина. Её единственным побочным проявлением является болезненность в месте введения в руку. Через 6-12 мес после однократного введения 1 мл вакцины проводят повторную дополнительную вакцинацию. Однократная вакцинация обеспечивает быстрое (в течение 15 сут) формирование иммунитета, который сохраняется в течение 1 года. При ревакцинации в 95% случаев достигается сероконверсия с формированием долговременного иммунитета. Предварительное исследование сыворотки на анти-НАV-антитела необходимо лишь у лиц, родившихся после 1945 г. и проживающих в странах с низкой распространённостью гепатита, у которых отмечается низкая вероятность контакта с больными гепатитом А.

Из НАV, полученного в клеточной культуре млекопитающих, была создана живая аттенуированная вакцина. Она недорогая, эффективная и мо жет применяться перорально. Однако не доказана её безопасность, так как трудно получить полностью аттенуированные штаммы.

Показана высокая эффективность введения 1 дозы инактивированной формальдегидом вакцины у детей еврейской общины Нью-Йорка. Большое исследование, проведённое в Таиланде, доказало протективный эффект против HAV 2 доз вакцины, который длился по меньшей мере 1 год.

Применение. К группе риска относятся лица, отправляющиеся в районы с плохим санитарно-гигиеническим состоянием. Без вакцинации у 3-6 из 1000 таких лиц в течение 1 мес развивается гепатит А.

Риск инфицирования гепатитом А повышен у школьников и персонала детских учреждений.

Необходимо проводить вакцинацию среди медсестёр, особенно в отделениях интенсивной терапии.

Вакцинация показана работникам пищевой промышленности и канализационных систем.

Следует вакцинировать военнослужащих, особенно при их передислокации в районы с плохими санитарно-гигиеническими условиями.

Вакцинации подлежат также мужчины-гомосексуалисты.