Гепатит В

В 1965 г. Бламберг и соавт, из Филадельфии у 2 больных гемофилией, получивших в прошлом многократные гемотрансфузии, обнаружили антитела, которые реагировали с антигеном в образце сыворотки, полученной у австралийского аборигена. Впоследствии этот антиген был обнаружен у больных вирусным гепатитом и назван австралийским антигеном. За своё открытие Бламберг в 1977 г. получил Нобелевскую премию. В настоящее время установлено, что австралийский антиген является поверхностным антигеном вириона гепатита В; он обозначается как HBsAg.

Вирион гепатита В (частица Дейна) состоит из поверхностного слоя и сердцевины (рис. 16-13). Сердцевина (core) вируса формируется в ядре гепатоцитов, а поверхностные частицы - в их цитоплазме. В сердцевине содержится ДНК-полимераза и ДНК с молекулярной массой 1,8-2,3•106 кДа. Вирусная ДНК имеет двухцепочечную циркулярную структуру. Её длина приблизительно составляет 3200 нуклеотидов. Одна из цепей ДНК вируса гепатита В имеет разрыв в 600-2100 нуклеотидов. ДНК-полимеразная реакция, по-видимому, сопровождается достраиванием молекулы ДНК. В сердцевине содержится ядерный антиген, а также другой антиген, обозначаемый буквой е, который является белковой субъединицей сердцевины вириона.

Двухцепочечная ДНК генома HBV клонирована и секвенирована. Имеются 4 основные полипептидные рамки считывания. Ген S кодирует полипептид HBsAg. Пре-S1-домен участвует в распознавании HBV рецепторами гепатоцита. Он стимулирует образование вируснейтрализующих антител (анти-пре-S1) и выявляется при остром гепатите В. Нарушение синтеза этих антител способствует постоянному реинфицированию гепатоцитов циркулирующими вирионами и тем самым приводит к развитию хронического гепатита В. Концентрация пре-S1-антигена в сыворотке коррелирует с репликацией HBV и используется в клинической оценке хронической вирусной инфекции. Аналогичную роль играет пре-S2. Ген С (core) кодирует нуклеокапсидный белок, несущий ядерный антиген HBV (HBcAg). Ген Р кодирует предполагаемую ДНК-полимеразу. Ген Х отвечает за синтез белка с транскрипционной трансактивирующей функцией, возможно, связанной с репликацией вируса.

Аналогичное заболевание поражает сурков, сусликов и пекинских уток, в связи с чем этих животных используют в исследовательских целях. Вся группа возбудителей образует семейство гепаднавирусов.

Подтипы HBsAg

HBsAg появляется в крови через 6 нед после заражения и исчезает через 3 мес. Сохранение его в сыворотке в течение более 6 мес свидетельствует о вирусоносительстве.

Анти-HBs появляются на поздней стадии, через 3 мес после начала заболевания, и сохраняются длительное время. Концентрация анти-HBs редко бывает высокой, а у 10-15% больных они никогда не образуются. Анти-HBs свидетельствуют о выздоровлении и формировании иммунитета. Раньше считали, что HBsAg и aнти-HBs-антигена являются взаимоисключающими показателями. Однако у трети носителей HBsAg выявляют aнти-HBs-aнтитела. Механизм этого явления неизвестен, тем не менее полагают, что оно обусловлено одновременным инфицированием различными подтипами.

HBeAg коррелирует с продолжающейся репликацией вируса и контагиозностью. Этот антиген ненадолго появляется в острой фазе, однако выявляется в течение меньшего времени, чем HBsAg. Персистенция в течение более 10 нед свидетельствует о хронизации гепатита.

Анти-НВе свидетельствуют об относительно низкой контагиозности больного. Появление анти-НВе - предвестник полного выздоровления.

HBeAg не выявляется в крови, однако могут выявляться анти-НВс-антитела. Высокий титр анти-НВс IgM свидетельствует об остром вирусном гепатите. Эти антитела обнаруживают после элиминации HBsAg из сыворотки, что отмечается в 5-6% случаев острого вирусного гепатита, особенно при фульминантном течении. Этот критерий позволяет также судить, является ли острая атака гепатита следствием инфекции HBV или суперинфекции другим вирусом. Персистенция анти-НВс IgM свидетельствует о хронической болезни, обусловленной HBV, обычно о хроническом активном гепатите. Более низкие титры анти-НВс IgG с наличием анти-HBs свидетельствуют о перенесённом в отдалённом прошлом гепатите В. Более высокие титры анти-НВс IgG при отсутствии анти-HBs указывают на персистирование вируса. Значение высоких титров анти-НВс IgG при отсутствии анти-HBs не установлено. Возможно, это указывает на позднюю фазу острой атаки заболевания и может быть следствием нарушения синтеза анти-HBs. У некоторых больных обнаруживается HBsAg в составе иммунных комплексов и может выявляться HBV-ДНК.

НВV-ДНК - наиболее чувствительный показатель репликации вируса. Её выявляют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). С помощью ПЦР НВУ-ДНК можно обнаружить в сыворотке и печени больных после элиминации HBsAg, особенно при проведении противовирусной терапии. Выявленная в сыворотке НВУ-ДНК является хорошим маркёром уровня виремии, который коррелирует с активностью сывороточных трансаминаз и персистенцией HBsAg. У больных с мутантным в пре-соге-локусе НВУ отсутствует HBeAg и обнаруживается НВУ-ДНК.

Маркёры HBV в гепатоцитах

При окраске орсеином HBsAg приобретает коричневый цвет в гепатоцитах носителей и больных хроническим гепатитом, но не в острой стадии. При электронно-микроскопическом и иммуногистохимическом исследовании HBeAg выявляется в ядре, а HBsAg - в мембранах гепатоцитов. Ядерные маркёры вируса в печени в острой стадии не обнаруживаются.

Заразность жидкостей организма

Кровь, содержащая НВV, или любая контаминированная такой кровью жидкость организма является заразной. Само по себе обнаружение HBsAg в жидкостях не обязательно указывает на их заразность. Однако в слюне, моче и семенной жидкости HBeAg-положительных мужчин выявляется НВV-ДНК.

В лимфоцитах периферической крови может обнаруживаться НВV-ДНК. При аутопсии в лимфатических узлах, селезёнке, почках, поджелудочной железе, головном мозге и некоторых эндокринных железах обнаруживали реплицирующиеся промежуточные вирусные частицы. Эта внепеченочная пролиферация вируса имеет особенно важное значение у больных гепатитом В, которым выполнена трансплантация печени, так как обусловливает реинфицирование трансплантата.

Эпидемиологические данные

Заболевание передаётся парентеральным путём или при тесном, в основном половом, контакте.

Частота носительства HBsAg варьирует от 0,1-0,2% в Великобритании, США и скандинавских странах до более чем 3% в Греции и Южной Италии и даже до 10-15% в Африке и на Дальнем Востоке. По результатам определения анти-HBs частота заражения НВУ значительно выше независимо от региона. Носительство HBsAg более распространено в некоторых изолированных популяциях. Например, среди эскимосов Аляски оно достигает 45%, а у австралийских аборигенов - 85%.

В регионах с высокой частотой носительства происходит заражение новорождённых от матери. Инфекция обычно передаётся не через пупочную вену, а во время родов и при тесном контакте в послеродовом периоде. Вероятность заражения возрастает с приближением родов и более высокая при остром гепатите, чем при хроническом носительстве. У матери выявляют HBsAg, а часто также HBeAg. Антигенемия развивается у ребёнка в течение первых 2 мес после рождения и имеет тенденцию к персистированию.

В высокоэндемичных регионах, например в Африке, Греции и на Дальнем Востоке, заражение происходит в детском возрасте, вероятно горизонтальным путём: через поцелуи, бытовые предметы (зубные щётки и лезвия) и при инъекциях. Возможен контакт и в дошкольных учреждениях. Половые контакты в семье связаны с риском заражения.

На распространение гепатита В среди гомосексуалистов влияют длительность гомосексуального поведения, частота половых контактов и анальные контакты.

Кровососущие членистоногие, например москиты или постельные клопы, могут быть переносчиками инфекции, особенно в тропиках, хотя обработка жилых помещений инсектицидами не влияет на HBV-инфекцию.

Исследование, проведённое в Гамбии, показало, что у детей и взрослых, имеющих аллель DRB1*1302 главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса II, персистенции HBV не наблюдается.

В странах, где доноров на гепатит В не обследуют, гемотрансфузии продолжают служить причиной заражения; при этом оно отмечается чаще при переливании крови от платных доноров, чем от добровольцев.

Парентеральное заражение возможно при использовании нестерильных инструментов стоматологами, косметических проколах ушей и маникюре, неврологическом обследовании, профилактических прививках, подкожных инъекциях, акупунктуре и накалывании татуировок.

У инъекционных наркоманов гепатит развивается вследствие использования общих нестерильных шприцев и игл. В этой группе смертность может быть очень высокой. Заболевание характеризуется частыми обострениями и хронизацией. При биопсии печени, помимо острого или хронического гепатита, могут выявляться чужеродные вещества, например мел, инъецированный вместе с наркотиком.

Среди больничного персонала, контактирующего с больными, особенно с их кровью, частота носительства больше, чем в общей популяции. Более частое носительство отмечается, в частности, среди персонала отделений гемодиализа или онкологических отделений. Больные этих отделений обычно имеют сниженный иммунитет и в случае инфицирования становятся хроническими носителями. Обслуживающий больного персонал заражается парентеральным путём, например через уколы или порезы. К группе особого риска относятся хирурги и стоматологи, оперирующие больных, у которых выявляется сочетание HBsAg и HBeAg, в связи с возможностью разрыва перчаток и ранения рук. Наибольшую опасность представляет ранение проволочными швами.

Медицинский персонал, в частности хирурги, может в свою очередь заражать больных при выполнении сложных инвазивных процедур. В Великобритании всех хирургов и медицинских работников, выполняющих инвазивные процедуры, проверяют на наличие иммунитета, приобретённого после инфекции или после вакцинации. Для зачисления на лечебные или стоматологические курсы студенты обязаны предъявить удостоверения о проведённой иммунизации или наличии иммунитета.

Проводимая обычно стандартная обработка инструментария предупреждает распространение НВV-инфекции через эндоскопы.

Высокая частота носительства отмечается среди умственно отсталых детей (особенно страдающих болезнью Дауна), содержащихся в специальных интернатах, и обслуживающего их персонала.

Во всём мире насчитывается более 350 млн носителей HBV, 60 млн из которых погибают от первичного рака печени и 45 млн - от цирроза.

Распространённость НВV-инфекции во всём мире снижается. Это связано не только с проведением вакцинации, но и с улучшением санитарно-гигиенических условий и кампанией против СПИДа, в которой особое внимание уделяется разъяснению опасности беспорядочных половых контактов и использования общих шприцев и игл. Распространённость всех форм гепатита имеет тенденцию к снижению.

Клиническое течение

Заболевание может протекать без желтухи. Высокое носительство сывороточных маркёров среди тех, у кого отсутствуют указания в анамнезе на острый гепатит В, свидетельствует о высокой частоте субклинического течения. Безжелтушная форма заболевания более склонна к хронизации, чем заболевание, протекающее с желтухой.

Клиническое течение острого гепатита В у взрослых более тяжёлое, чем гепатита А и С, однако общая картина при этих заболеваниях сходная. Доброкачественно протекающая желтушная форма заболевания, заканчивающаяся спонтанным выздоровлением, обычно длится менее 4 мес. Желтуха редко длится более 4 нед. В некоторых случаях при длительном доброкачественном течении отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз на протяжении более чем 100 сут. Рецидивы развиваются редко. Также редко наблюдается холестатический гепатит с интенсивной желтухой.

Возможны признаки иммунокомплексного заболевания. Они могут проявиться в продромальном периоде в виде синдрома, подобного сывороточной болезни. Этот синдром появляется за неделю до развития желтухи и может возникнуть как при желтушной, так и при безжелтушной форме болезни, а также при хроническом гепатите В. Он включает лихорадку, крапивницу, а в редких случаях у детей развивается папулёзный акродерматит. Отмечается симметричная немигрирующая артропатия с вовлечением мелких суставов. Ревматоидный фактор в сыворотке крови отсутствует. Описанные симптомы обычно носят преходящий характер, но могут сохраняться длительно. Их наличие можно объяснить появлением циркулирующих иммунных комплексов.

Фульминантное течение гепатита В в первые 4 нед обусловлено сильной иммунной реакцией с ускоренной элиминацией вируса. При этом повышается титр анти-HBs и анти-НВе, а репликация вируса прекращается. При фульминантном гепатите В титры HBsAg могут быть низкими или он не обнаруживается. Диагноз устанавливают лишь на основании выявления анти-НВс IgM.

Суперинфицирование другим вирусом при бессимптомном носительстве HBV может провоцировать фульминантное течение заболевания. Новыми агентами могут быть HAV или HDV, а также HCV.

Подострый печёночный некроз проявляется усугублением тяжести заболевания и развивается на протяжении более 1-3 мес.

Внепеченочные поражения

Внепеченочные поражения часто обусловлены циркулирующими иммунными комплексами, содержащими HBsAg. При наличии внепеченочных поражений болезнь печени обычно протекает в лёгкой форме и проявляется хроническим персистирующим гепатитом.

У больных с агаммаглобулинемией может развиться острый и хронический гепатит В.

Узелковый полиартериит является редким осложнением гепатита В [53], которое развивается на ранней стадии болезни вследствие поражения артерий преимущественно среднего и мелкого калибра. В стенке поражённых сосудов выявляют иммунные комплексы, содержащие HBsAg, концентрация которых в крови коррелирует с активностью болезни. С лечебной целью применяют плазмаферез и видарабин.

Гломерулонефрит. Гломерулонефрит может сочетаться с HBV-инфекцией, что наблюдается в основном у детей. Поражение печени минимальное. Больные обычно являются HBeAg-положительными. В базальных мембранах почечных клубочков и сосочков обнаруживают отложения иммунных комплексов, содержащих HBsAg и анти-HBs, HBeAg и анти-НВс или HBeAg и анти-НВе. У детей лечение интерфероном (ИФН) может привести к ремиссии. Ответ на кортикостероидную терапию плохой. Ремиссия заболевания может предшествовать сероконверсии HBeAg в анти-НВе. У детей гломерулонефрит обычно спонтанно разрешается в период от 6 мес до 2 лет. У взрослых заболевание протекает медленно, однако у трети больных процесс неуклонно прогрессирует и эффект от лечения ИФН отсутствует.

При HBV-инфекции описано развитие ревматической полимиалгии.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. У больного с периферической нейропатией и криоглобулинемией были выявлены криопреципитаты с высокой концентрацией HBsAg, однако при отсутствии анти-HBs и комплемента. Связь гепатита В с этим заболеванием не установлена.

Описан синдром Гийена-Барре у больных с наличием в сыворотке и спинномозговой жидкости иммунных комплексов, содержащих HBsAg.

Описан миокардит иммунокомплексного генеза.

Носительство HBV

Приблизительно у 10% взрослых больных и у 90% новорождённых, которые были инфицированы HBV, в течение 6 мес в сыворотке продолжает циркулировать HBsAg. Такие больные становятся носителями, и вероятность персистенции вируса у них велика. Реверсия в HBsAg-отрицательное состояние встречается редко, однако может наблюдаться в пожилом возрасте. Мужчины становятся носителями в 6 раз чаще, чем женщины.

В сложном положении оказываются люди, в частности медицинские работники, которые являются носителями антигена и выходцами из области с высокой распространённостью инфекции. У медицинских работников, которые перенесли HBsAg-положительны и гепатит и у которых антиген элиминировался из крови, развивается иммунитет к гепатиту типа В. Если же эти лица становятся носителями, то дальнейшее продолжение работы становится проблематичным.

У здоровых носителей могут выявляться изменения в биоптате печени, которые варьируют от неспецифических минимальных отклонений до хронического гепатита и цирроза. О степени этих изменений нельзя судить по биохимическим тестам, оценить их можно только с помощью биопсии печени. При случайно выявленном носительстве более вероятны минимальные изменения в печени, чем у больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение, у которых чаще обнаруживают более серьёзное поражение. При обследовании доноров, у которых в сыворотке был обнаружен HBsAg, у 95% в биоптатах печени выявлена картина, близкая к нормальной, и лишь у 1,6% обнаружены признаки прогрессирования до хронического активного гепатита или цирроза. У 90% в сыворотке отсутствовал HBeAg при наличии анти-НВе.

Выявление в сыворотке носителя HBV-ДНК, анти-НВс IgM и HBeAg указывает на их контагиозность и продолжающееся заболевание.

Отдалённые последствия

Попадание HBV в организм может приводить к различным последствиям. Некоторые лица имеют иммунитет, и у них не развивается клиническая атака; предположительно они имеют анти-HBs. У других развивается острая атака, которая варьирует от безжелтушной до фульминантной. У исходно здоровых людей антиген обычно выводится из сыворотки в течение 4-6 нед после возникновения первых симптомов заболевания. Хроническая болезнь печени сопровождается персистенцией антигена в сыворотке. В целом чем острее и ярче первая атака, тем менее вероятно развитие хронических последствий.

Если больной переживает фульминантную атаку вирусного гепатита, обязательно наступает полное выздоровление. Вероятность хронизации процесса более высока у больных с иммунной недостаточностью, например у новорождённых, гомосексуалистов, больных СПИДом, лейкозом и раком, больных с почечной недостаточностью, либо у лиц, которым проводится иммунодепрессивная терапия.

Профилактика

Иммуноглобулин против гепатита В

Иммуноглобулин против гепатита В представляет собой специальный гипериммунный сывороточный глобулин с высоким титром антител. Он пригоден для пассивной иммунизации против гепатита В при введении до заражения или в течение нескольких часов после него. Вакцинацию против гепатита следует всегда проводить параллельно с введением гипериммунного глобулина, особенно при угрозе реинфицирования. Введение препарата показано лицам, имевшим половой контакт с больными острым гепатитом В, детям, рождённым от HBsAg-положительных матерей, и лицам, имевшим контакт (укол) с HBsAg-положительной кровью.

Повторные введения гипериммунного сывороточного глобулина показаны с целью профилактики реинфицирования донорской печени, трансплантированной HBV-ДНК-положительному реципиенту.

Вакцины против гепатита В

Вакцины против гепатита В готовят из поверхностной оболочки вируса (HBsAg), которая не является заразной.

Плазменную вакцину производят из плазмы носителей гепатита В. Она высокоэффективна в профилактике гепатита В в группах высокого риска и абсолютно безопасна.

HBsAg экспрессируют в клетках дрожжей. Получающаяся в итоге рекомбинантная дрожжевая вакцина свободна от человеческой плазмы. Она так же безопасна и эффективна, как плазменная вакцина.

Вакцины эффективны в профилактике гепатита В у гомосексуалистов, часто меняющих партнёров, больных отделений гемодиализа, с синдромом Дауна и других умственно отсталых больных, медицинских работников, детей, рождённых от HBsAg-положительных матерей, и восприимчивых к гепатиту жителей Аляски.

Контингент, подлежащий вакцинации против гепатита В:

• Хирурги и стоматологи, а также студенты-медики
• Сотрудники больниц и лабораторий, контактирующие с кровью
• Больные и сотрудники онкологических, гематологических, гепатологических, нефрологических, психиатрических отделений
• Больные с психическими расстройствами
• Случайный контакт с HBsAg-положительной кровью
• Тесные семейные и половые контакты с HBsAg-положительными носителями
• Дети, рождённые от HBsAg-положительных матерей
• Дети при осуществлении расширенной программы иммунизации
• Наркоманы
• Мужчины-гомосексуалисты
• Лица, направляющиеся в районы высокого риска

Выработка антител

Обеспечение длительного иммунитета зависит от выработки антител, которая наблюдается у 85-100% молодых здоровых людей. Титр анти-HBs следует определять через 1-3 мес после окончания основного курса вакцинации.

Если пиковый уровень анти-HBs не превышает 10 МЕ/л, считают, что ответ отсутствует. В этих случаях вакцина не оказала протективного действия.

При недостаточном ответе пиковые уровни анти-HBs составляют 10-100 ME/ л, а через 5-7 лет у таких лиц анти-HBs перестают выявляться. Адекватной выработки антител у них можно достичь путём повторной вакцинации двойной дозой вакцины.

При хорошем ответе максимальный уровень анти-HBs составляет 100 МЕ/л и выше и иммунитет обычно длительный.

Недостаточное образование антител может быть обусловлено замораживанием вакцины или введением её в ягодичную область, а не в область дельтовидной мышцы. Оно наблюдается также у пожилых и у лиц с иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированных. При вакцинации в этих случаях следует использовать дозу 20 мкг.

Приблизительно у 5-10% здоровых людей выработка антител в ответ на вакци- нацию отсутствует или является незначительной. У некоторых из них ревакцинация приводит к хорошему ответу.

Необходимость в вакцинации зависит от вероятности заражения гепатитом В. Вакцинация является обязательной для медицинского персонала, находящегося в тесном контакте с больными гепатитом В, особенно для сотрудников отделений гемодиализа, гепатологических, онкологических отделений, отделений для больных гемофилией, а также отделений для гомосексуалистов с заболеваниями мочеполовой системы. Вакцинацию необходимо проводить сотрудникам пансионатов для умственно отсталых больных. Хирурги и стоматологи, их ассистенты, студенты-медики и работники лабораторий, постоянно контактирующие с кровью, подлежат вакцинации. Вакцинировать следует также медицинских работников, выезжающих в страны с высокой распространённостью гепатита В.

Другие вакцины

Наиболее простую вакцину получают из HBsAg-содержащей инактивированной теплом плазмы, что основано на оригинальном наблюдении Кругмана, который доказал защитное действие прокипячённой HBsAg-положительной инфицированной сыворотки против гепатита В. Эта вакцина, хотя и недостаточно очищена, обладает высокой иммуногенностью и недорогая.

Полипептидные вакцины состоят из специфических иммуногенных антигенных детерминант HBsAg. До настоящего времени не доказана их способность эффективно стимулировать выработку антител. Кроме того, их выпуск неэкономичен.

ripe-S-локус. Этот локус важен для элиминации HBV. Проходят исследование рекомбинантные дрожжевые вакцины, содержащие npe-S-локус (пре-S1 и npe-S2). Их можно применять при отсутствии эффекта от стандартной вакцины.