Клинические проявления гранулёматоза печени

Гранулёматоз часто протекает бессимптомно. Явные проявления печёночной недостаточности развиваются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Очень редко наблюдается картина активного заболевания печени со значительным нарушением её функции и наличием цитолиза гепатоцитов и фиброза при гистологическом исследовании. В целом вовлечение печени устанавливают по результатам биопсии.

Возможно повышение уровня IgG и активности ЩФ сыворотки. Уровень билирубина нормальный. Активность сывороточного ангиотензинпревращающего фермента повышена.

Гранулематозный гепатит

Гранулематозное поражение печени может сопровождаться длительной лихорадкой. У части таких больных в конечном счёте выявляют инфекцию (например, туберкулёз, гистоплазмоз или Ку-лихорадку) или лимфому. Если причину гранулёматоза установить не удаётся, то ставят диагноз «гранулематозный гепатит». В одном исследовании такой диагноз установили в 50% случаев гранулём печени. Чаще всего такими больными оказываются мужчины среднего или пожилого возраста. Гранулёмы не носят распространённый характер, вовлечение лёгких встречается редко. Изменение биохимических показателей функции печени заключается в умеренном повышении активности ЩФ и незначительном повышении активности сывороточных трансамназ и уровня глобулинов. Уровень билирубина в сыворотке нормальный. Гранулёмы разрешаются спонтанно, либо необходима кратковременная или длительная терапия преднизолоном. Окончательный прогноз благоприятный. Если кортикостероиды неэффективны или больные не согласны их принимать, возможно достижение эффекта при назначении внутрь коротким курсом небольших доз метотрексата.

Саркоидоз

Саркоидоз - заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется распространённым гранулёматозом с поражением многих органов. Вовлечение лёгких, лимфатических узлов, глаз, кожи и нервной системы может проявляться характерными клиническими признаками.

Печень при саркоидозе поражается часто, хотя гранулёмы обычно не проявляются клинически. Явные симптомы печёночной недостаточности отмечаются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Иногда наблюдается картина выраженного активного поражения печени со значительным нарушением функции, цитолизом гепатоцитов и признаками фиброза при биопсии. Вовлечение печени устанавливают не по клиническим проявлениям, а по результатам биопсии. Диагноз саркоидоза при этом подтверждается почти в 60% случаев. С этим согласуются данные аутопсий, при которых поражение печени отмечается почти в двух третях наблюдений.

Биопсия печени показана в случаях, когда невозможно произвести биопсию более доступных тканей, например лимфатических узлов или кожи.

Гистологическое исследование печени

Округлые, четко отграниченные гранулёмы могут развиваться в любом участке печени, но чаще всего они выявляются в портальных зонах. Они выделяются своей бледностью даже при окраске срезов гематоксилином и эозином.

Гранулёмы очень похожи друг на друга; все они находятся на одинаковой стадии развития. Классическая гранулёма имеет небольшие размеры и хорошо сформирована группами гистиоцитов с почти неразличимой цитоплазмой. Могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки. В печени они иногда содержат астероидные тельца, тельца Шаумана или кристаллические включения. Иногда в центре гранулём выявляют эозинофильный некроз. Вокруг гистиоцитов или между ними часто располагаются лимфоциты. Казеоза нет. Гранулёмы могут сливаться с образованием крупных скоплений. По мере обратного развития в гранулёме начинают откладываться ретикулиновые волокна, и она замещается или окружается фиброзной тканью.

Гранулёма может выявляться в виде изолированного коллагенового узла.

Пролиферация клеток Купффера указывает на повышенную активность ретикулоэндотелиальной системы.

Гранулёмы превращаются в бесклеточные гиалиновые массы, окруженные фиброзной капсулой; многие из них исчезают.

Поскольку поражение печени носит очаговый характер, а зона фиброза ограничивается гранулёмами в стадии разрешения, при саркоидозе не развиваются диффузный фиброз и узловая регенерация, характерные для цирроза. Поэтому сложно дать оценку редким сообщениям о развитии цирроза на фоне саркоидного поражения печени и наиболее вероятным представляется их случайное сочетание. Желтуха и печёночная недостаточность при саркоидозе встречаются очень редко.

Терапия кортикостероидами оказывает незначительное влияние на гистологические изменения в печени.

Биохимические изменения. Отмечается повышение уровня IgG и активности ангиотензинпревращающего фермента, может слегка повыситься активность ЩФ. Уровень билирубина в сыворотке нормальный.

Компьютерная томография (КТ) почти в 60% случаев саркоидоза выявляет увеличение лимфатических узлов верхних отделов живота. С помощью этого метода выявляют изменения в печени лишь у 38% больных, имеющих её поражение. На компьютерных томограммах с введением контрастного вещества эти изменения выглядят как множественные мелкие очаги с низким коэффициентом поглощения. С помощью КТ можно подтвердить наличие гепатоспленомегалии.

При магнитно-резонансной томографии выявляют множественные диффузно расположенные участки с нормальной или слегка повышенной плотностью паренхимы, которым на Т2-взвешенных изображениях соответствуют очаги со сниженной плотностью. Такая картина позволяет с уверенностью исключить метастазы или инфекцию, которые на Т2-взвешенных изображениях выглядят в виде очагов с повышенной интенсивностью сигнала.

При бронхоальвеолярном лаваже в смыве обнаруживают преимущественно лимфоциты и активированные макрофаги.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия развивается преимущественно у молодых лиц обоего пола, принадлежащих к негроидной расе, а также у женщин старше 40 лет. Портальная гипертензия вызвана образованием гранулём в портальных зонах (зона 1), поэтому является пресинусоидальной. На эти изменения может накладываться блокада синусоидов, обусловленная фиброзом. Приём кортикостероидов не позволяет предотвратить развитие портальной гипертензии.

В ряде случаев выявляют тромбоз воротной или селезёночной вены. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода наблюдается редко. В этих случаях весьма эффективным оказывается наложение портосистемного шунта.

Синдром Бадда-Киари

Имеются сообщения о сочетании саркоидоза с окклюзией печёночной вены. Саркоидные гранулёмы сужают просвет печёночной вены, вызывая венозный застой и увеличивая вероятность тромбоза. Сходная картина синдрома Бадда-Киари развивается при идиопатическом гранулёматозном венулите с вовлечением ветвей печёночной вены.

Холестаз

Признаки хронического внутрипеченочного холестаза при саркоидозе отмечаются редко, обычно у мужчин негроидной расы. Заболевание начинается с лихорадки, недомогания, уменьшения массы тела, желтухи и обычно сопровождается кожным зудом. Активность ЩФ очень высокая, активность сывороточных трансаминаз повышена в 2-5 раз. Обычно наблюдается гепатоспленомегалия. При биопсии печени очень часто обнаруживают гранулёмы. В портальных зонах выявляют печёночные артерии, но жёлчные протоки повреждены или вовсе отсутствуют. Выраженность дуктопении нередко соответствует степени фиброза, который может быть значительным. Биопсия печени в динамике выявляет быстрое прогрессирование фиброза и дуктопении.

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии жёлчные протоки удлинены и извиты вследствие нарушения печёночной архитектоники. Изредка наблюдается вовлечение общего жёлчного протока.

Прогноз неблагоприятный. Больные обычно погибают в течение 2-18 мес от начала заболевания.

Кортикостероиды неэффективны. Проводят лечение, аналогичное таковому при хроническом холестазе любой этиологии, в том числе урсодезоксихолевой кислотой. В конечном счёте может потребоваться трансплантация печени, которая обычно даёт хорошие результаты.

Заболевание может напоминать ПБЦ и иногда даже не отличается от него.