Нарушение синтеза жёлчных кислот

Основным фактором секреции жёлчи, зависимой от жёлчных кислот, являются первичные жёлчные кислоты. Нарушение их синтеза приводит к снижению тока жёлчи, нарушению процессов транспорта и холестазу. Нарушение обмена жёлчных кислот может быть причиной 2-5% идиопатических холестатических заболеваний печени у детей.

Недостаточность 3β-гидрокси-С27-стероиддегидрогеназы-изомеразы лежит в основе холестаза, не сопровождающегося кожным зудом, с нормальными активностью ГГТП и уровнем жёлчных кислот в сыворотке. К холестазу также приводит недостаточность δ4-3-оксостероид-5β-редуктазы.

У трёхмесячного мальчика обнаружено сочетание холестаза и гигантоклеточного гепатита с аномальным синтезом неустойчивых сульфатированных холеноевых кислот. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Нарушенное превращение копростановой кислоты в вариновую обусловливает развитие копростанацидемии, что сопровождается неуклонным профессированием холестаза. Смерть наступает в возрасте до 2 лет.

Цереброгепаторенальный синдром Зельвегера - состояние с тяжёлым холестазом и аутосомно-рецессивным типом наследования, заканчивающееся летально. Вероятно, причиной его служит нарушение β-окисления в пероксисомах.

Лечение

Заместительная терапия экзогенными жёлчными кислотами стимулирует ток жёлчи, зависимый от жёлчных кислот, и уменьшает образование токсичных жёлчных солей. Состояние существенно улучшается после приёма хенодезоксихолевой, урсодезоксихолевой и холевой кислот. Кожный зуд стихает, снижаются активность сывороточных трансаминаз и уровень билирубина в сыворотке.

Идиопатический гипопитуитаризм

У новорождённых с идиопатическим гипопитуитаризмом обнаруживают тяжёлую гипогликемию, гепатомегалию и постоянную конъюгированную гипербилирубинемию.

Синдром системной красной волчанки у новорождённых

При этом синдроме у новорождённых выявляют холестаз и гепатит, а также характерные для волчанки кожные изменения и врождённую блокаду сердца.

Спонтанная перфорация жёлчных протоков

Патология развивается до трёхмесячного возраста; обычно происходит перфорация передней стенки общего жёлчного протока вблизи места впадения пузырного протока. У ребёнка бывают рвота без примеси жёлчи и ахоличный кал. Желтуха умеренно выражена, перемежающаяся. Появляются грыжи брюшной стенки и зелёное окрашивание мошонки. При холангиографии обнаруживают блокаду пузырного протока и подтекание жёлчи из печёночного протока. Оперативное вмешательство эффективно.

Болезни жёлчного пузыря и жёлчные камни

Сладж пузырной жёлчи и холестаз часто возникают при полном парентеральном питании. Фитостеринемия при недостаточном содержании жёлчных солей также служит предрасполагающим фактором жёлчного сладжа и повреждения печени. Камни, образующиеся в результате стаза жёлчи, могут вызвать перфорацию жёлчных протоков.

Причины образования пигментных камней в дистальном отделе общего жёлчного протока не всегда очевидны; при этом могут иметь значение острый гастроэнтерит с бурным размножением бактериальной микрофлоры, дегидратация или небольшие структурные аномалии конечного отдела общего жёлчного протока.

Сходная картина может развиваться при желтухе новорождённых, обусловленной функциональной незрелостью печени или гемолитической болезнью. Это состояние называют синдромом сгущения жёлчи.

Лечение заключается в открытом или эндоскопическом промывании жёлчных протоков; необходимости в холецистэктомии нет.

У детей старшего возраста холецистит и жёлчные камни обнаруживают при заболеваниях крови или таких врождённых пороках, как кисты общего жёлчного протока или атрезия жёлчных путей. Установлена связь недостаточности IgA с жёлчным сладжем и камнями жёлчных путей.

У детей старшего возраста с наличием жёлчных камней часто отягощён семейный анамнез.

Склерозирующий холангит у грудных детей может проявляться как прогрессирующий внутрипеченочный холестаз, приводящий к терминальной стадии билиарного цирроза ещё в детском возрасте. Возможен аутосомно-рецессивный тип наследования заболевания. Оно может сочетаться с неспецифическим язвенным колитом, аутоиммунным гепатитом, гистиоцитозом Х и иммунодефицитами. Прогноз неблагоприятный.

Синдром Рейе

В 1963 г. Рейе и соавт, описали синдром, включающий острую энцефалопатию и жировую дистрофию внутренних органов.

Этиология и эпидемиология

Синдром развивается после почти всех известных вирусных заболеваний, особенно во время эпидемий, чаще зимой или весной. Различают инфекционную фазу и фазу энцефалопатии. Наиболее часто ему предшествуют грипп, обусловленный вирусом А или В, либо ветряная оспа.

Данные о роли салицилатов противоречивы. По результатам большого исследования, риск развития синдрома Рейе зависит от дозы препарата. Действительно, после отказа от салицилатов при респираторных инфекциях у детей распространённость синдрома Рейе снизилась. Однако в Австралии снижение заболеваемости не было связано с уменьшением приёма салицилатов.

К другим возможным экзогенным факторам относятся афлатоксин, множественные укусы шершней и инсектициды.

Развитие синдрома Рейе зависит от географических различий. Наибольшая заболеваемость в США отмечается среди детей старшего возраста и подростков, а в Австралии и Великобритании две трети заболевших - дети в возрасте до 3 лет. В США отмечено более лёгкое течение заболевания, чем в Великобритании и Австралии.

Клинические проявления

Синдром Рейе с одинаковой частотой обнаруживают у мальчиков и у девочек, обычно в возрасте до 14 лет, однако описаны случаи заболевания у взрослых. Через 3-7 дней после гриппоподобного состояния у ребёнка появляются неукротимая рвота и прогрессирующие неврологические расстройства. Характерными симптомами энцефалопатии являются неадекватное поведение, раздражительность и апатия. Сонливость переходит в ступор и затем в кому. Желтуха возникает редко.

Мягкая форма (I степень) синдрома Рейе проявляется рвотой и изменениями функциональных печёночных проб после инфекционного заболевания верхних дыхательных путей или ветряной оспы.

При тяжёлом течении через 4-10 ч после появления симптомов развивается вклинение продолговатого мозга и наступает мозговая смерть.

Биопсия печени

Обнаруживают мелкокапельное ожирение. При электронной микроскопии выявляют набухание и изменение формы митохондрий и множество пероксисом.

Активность сукцинатдегидрогеназы снижена или не определяется.

Изменения в других органах

В почках обнаруживают жировую дистрофию проксимальных канальцев. Миокард также в состоянии жировой дистрофии; отмечается выраженный отёк мозга. При электронной микроскопии изменения митохондрий нервных клеток напоминают таковые в печени.

Лабораторные исследования

В печени острое повреждение митохондрий сочетается со снижением активности митохондриальных ферментов. Повышение концентрации аммиака и снижение уровня цитруллина в крови могут объясняться снижением активности ферментов цикла Кребса. При исследовании аминокислот в сыворотке обнаруживают высокий уровень глутамина, аланина и лейцина. Гипогликемия выявляется приблизительно в 50% случаев, чаще при тяжёлом течении заболевания и у детей в возрасте до 2 лет, что, возможно, является следствием подавления цикла лимонной кислоты. Повреждение митохондрий ведёт к нарушению окисления жирных кислот, их концентрация в крови возрастает. Повышается активность сывороточных трансаминаз. Увеличение ПВ более чем на 3 с в сочетании с уровнем аммиака в сыворотке выше 100 мкг% свидетельствует о серьёзном прогнозе. Как правило, нарушена свёртываемость крови.

Синдром Рейе относится к митохондриальным цитопатиям. Некоторые педиатры ставят под сомнение существование этого синдрома и считают, что в основе заболевания лежит неизвестное нарушение обмена веществ.

Лечение

При синдроме Рейе первыми появляются признаки заболевания печени. Однако причиной смерти этих больных является отёк мозга, что и определяет проведение дегидратационной терапии в сочетании с тщательным уходом. Специфического лечения не существует.

Заболевания, подобные синдрому Рейе

Состояние, подобное синдрому Рейе с его клиническими, биохимическими и гистологическими особенностями, может развиваться при различных нарушениях обмена веществ.

У детей младшего возраста при этом очень важно исключить изменения в цикле мочевины, процессе митохондриального β-окисления жирных кислот и особенно недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней и большой длиной цепи. Для исключения этих нарушений обмена веществ необходимо проведение специальных исследований. Мочу и сыворотку крови больных замораживают для последующего исследования в специализированных центрах. В отличие от синдрома Рейе, при обменных нарушениях митохондрии при электронной микроскопии биоптата печени не изменены. Таким образом, целесообразно провести это исследование.