Печень у детей

Биохимические исследования у младенцев

У новорождённых необходимо раздельное определение уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина в сыворотке крови. В связи с тем что уровень конъюгированного билирубина при внепеченочной обструкции жёлчных путей может претерпевать такие же изменения, как и при повреждении паренхимы печени, он не используется в дифференциальной диагностике этих состояний.

Уровень билирубина в сыворотке может указывать на развитие ядерной желтухи. У больных с длительным течением желтухи его целесообразно определять в динамике.

Уровень холестерина в сыворотке может резко повышаться при хроническом холестазе, особенно внутрипеченочного происхождения.

Активность ЩФ зависит как от обмена в костной ткани, так и от наличия холестаза. Она повышена в первый месяц жизни и в период полового созревания.

ГГГП служит маркёром повреждения жёлчных протоков, её активность имеет диагностическое значение также при холестатических синдромах.

В первый месяц жизни активность сывороточных трансаминаз примерно в 2 раза превышает норму для взрослых.

Метаболизм жёлчных кислот. Секреция жёлчных кислот начинается в последнем триместре беременности и в раннем неонатальном периоде. У грудных детей общее содержание жёлчных кислот в организме, их конъюгация, секреция, внутрипротоковая концентрация и активность кишечного транспорта снижены. Уровень жёлчных кислот в сыворотке повышен.

Основной жёлчной кислотой у новорождённых является гликохолевая. Через 1-3 мес преобладает гликохенодезоксихолевая кислота. Возможно снижение секреции жёлчных кислот гепатоцитами и образование атипичных жёлчных кислот, которые могут быть функционально неполноценными. В период незрелости выделительной функции печени, который продолжается с рождения и до 3-го месяца жизни, примитивный механизм синтеза фетальных жёлчных кислот может приводить к экскреции холестатических жёлчных кислот. У новорождённых с низкой массой тела такой «физиологический холестаз» выражен особенно ярко. Он может усугублять холестаз, вызванный другими причинами, например инфекцией или длительным парентеральным питанием.

Размеры печени

У здоровых детей младшего возраста о размерах печени судят по верхней границе, определяемой перкуторно, и по нижней границе, определяемой перкуторно и пальпаторно.

Кровообращение и печёночный некроз

У плода основным источником кровоснабжения правой доли печени служит воротная вена, а к левой доле поступает кровь из плаценты с высоким содержанием кислорода. У мышей уровень экспрессии гена цитохрома Р450 в левой доле печени плода выше, чем в правой. После развития «взрослого» типа печёночного кровообращения различия между долями исчезают.

Снижение плацентарного кровообращения во время родов может привести к атрофии левой доли печени.

У переношенных младенцев, умерших при рождении, можно обнаружить некрозы в правой доле печени, связанные с плохим плацентарным кровоснабжением и гипоксией в родах.

При врождённых пороках сердца выявляют диссеминированные некрозы гепатоцитов средней зоны, возможно, обусловленные снижением общего печёночного кровотока. Иногда обнаруживают изменения в зоне 3, характерные для застойной сердечной недостаточности. Врождённые пороки сердца и «шок» могут также привести к развитию холестаза в первую неделю жизни.

Очаговые некрозы иногда связаны с ущемлением ткани печени в дефектах передней брюшной стенки.

В печени плода отмечается повышенное содержание меди, более выраженное в левой доле.

Неконъюгированная гипербилирубинемия новорождённых

У здоровых новорождённых часто развивается желтуха (физиологическая), достигающая наибольшей выраженности на 2-5-й день жизни и исчезающая в течение 2 нед. Это доброкачественный процесс, который самостоятельно разрешается. У младенцев с низкой массой тела при рождении желтуха может сохраняться до 2 нед и иметь более серьёзное значение. В моче обнаруживают уробилин и билирубин, отмечается обесцвечивание кала.

Процесс конъюгации и транспорта билирубина в печени новорождённых замедлен, всасывание билирубина в кишечнике повышено. Отмечается пониженное связывание билирубина с альбумином, особенно у недоношенных детей. Факторы, угнетающие функцию печени, например гипоксия и гипогликемия, и такие лекарственные препараты, как водорастворимые аналоги витамина К, увеличивают выраженность желтухи.

У младенцев с недостаточностью кровообращения, асфиксией или сепсисом возможно снижение уровня билирубина в сыворотке. Билирубин может играть роль физиологического антиоксиданта, предупреждая повреждение тканей вследствие перинатальной ишемии и реперфузии.

Билирубинемия с концентрацией билирубина более 5 мг% (86 мкмоль/л) в 1-й день жизни, 10 мг% (171 мкмоль/л) во 2-й день и 12-13 мг% (206-223 мкмоль/л) в последующие дни не является физиологической.

Осложнением неконъюгированной гипербилирубинемии новорождённых является билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

Лечение

Фототерапия. Гипербилирубинемию можно предотвратить или уменьшить, облучая ребёнка светом с длиной волны около 450 нм. При этом происходят фотохимическое превращение билирубина 1Ха в относительно стабильный пространственный изомер и необратимая структурная изомеризация с образованием так называемого люмирубина. К побочным эффектам относятся большие, чем в норме, неощутимые потери воды, гемолиз и бронзовый цвет кожи. Глаза ребёнка во время процедуры следует защищать.

Фототерапия не является методом для рутинного применения и назначается лишь в определённых случаях. Она эффективна также при синдроме Криглера-Найяра.

Часто встречается злоупотребление фототерапией у доношенных детей, главным образом по причинам, связанным с судебной медициной. Особенно это относится к фототерапии на дому.

Обменное переливание крови применяется редко в связи с появлением не менее эффективного метода фототерапии.

Для индукции печёночных ферментов с помощью фенобарбитала целесообразно назначение препарата матери. Антипирин также снижает уровень билирубина, не вызывая при этом сонливости.

Протопорфирин с замещённым на олово железом является мощным конкурентным ингибитором гемоксигеназы - фермента, определяющего скорость реакций катаболизма гема в билирубин. Его применение у новорождённых с желтухой и несовместимостью по системе АВ0 приводило к снижению максимального уровня билирубина и уменьшению образования общего билирубина. Высокая токсичность препарата, вероятно, помешает стать ему средством выбора.

Гемолитическая болезнь новорождённых

Как правило, несовместимость плода и матери возникает по резус-фактору, реже по системе АВ0 или другим группам крови.

Характерно, что у первого ребёнка болезнь не развивается, если мать не была сенсибилизирована предшествующим переливанием резус-положительной крови. При нормальном течении первой беременности происходит сенсибилизация, которая может оказаться достаточной, чтобы вызвать гемолитическую болезнь у всех последующих детей. Клинические формы заболевания различаются по тяжести проявлений, однако в их основе лежат сходные морфологические изменения.

Желтуха появляется в первые 2 дня жизни. Уровень неконъюгированного билирубина повышен. Первые несколько дней являются критическими, так как в это время у детей с наиболее выраженной желтухой возможно развитие ядерной её формы.

Гемолитическая болезнь может быть заподозрена до родов при исследовании крови матери на специфические антитела и подтверждена с помощью пробы Кумбса у новорождённого, а также путём определения группы крови матери и ребёнка.

Если уровень билирубина в сыворотке не превышает 20 мг% (342 мкмоль/л), вероятность нарушения физического или умственного развития невелика.

Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия)

Это крайне тяжёлое состояние может развиться при желтухе недоношенных, гемолитической болезни и гепатите новорождённых. Частота его значительно снизилась в связи с внедрением фототерапии, обменного переливания крови И лечения фенобарбиталом.

В первые 5 дней жизни у новорождённого с желтухой появляются беспокойство или сонливость, лихорадка, ригидность затылочных мышц и разгибание шеи, переходящие в опистотонус. Также отмечают ригидность конечностей с пронацией рук, косоглазие, ретракцию век, мышечные подёргивания или судороги, пронзительный крик.

Смерть может наступить быстро, в течение 12ч.

70% больных детей умирают в течение 7 дней. 30% могут выжить, но остаться инвалидами вследствие умственной отсталости, церебрального паралича или атетоидного гиперкинеза. Такие дети подвержены интеркуррентной инфекции, которая иногда приводит к смерти.

Билирубин может обладать нейротоксичностью и в сравнительно невысоких концентрациях, и его воздействие обнаруживают только с помощью новых нейрофизиологических методов.

При аутопсии выявляют жёлтую окраску базальных ганглиев и других областей головного и спинного мозга, связанную с избирательным накоплением в нервной ткани жирорастворимого неконъюгированного билирубина.

Ядерная желтуха обусловлена циркуляцией неконъюгированного билирубина, проникающего через гематоэнцефалический барьер. Также может иметь значение пониженное связывание билирубина сывороточным альбумином, о чём свидетельствует положительный эффект инфузий альбумина.

Признаками классической ядерной желтухи служат окрашивание мозга билирубином и повреждение нейронов. Немногочисленные экспериментальные исследования позволяют предполагать, что токсическое воздействие билирубина на функции мозга и даже смерть от гипербилирубинемии возможны при отсутствии жёлтой окраски и повреждения клеток. Механизмы токсического действия билирубина и повреждения нейронов неизвестны, однако установлено, что он угнетает функцию нервных клеток. Каждая молекула гема высвобождает 1 молекулу монооксида углерода. С помощью назального катетера можно определить его концентрацию в выдыхаемом воздухе менее чем за 1 мин. Этот метод позволяет выявить новорождённых с риском развития ядерной желтухи.

Ядерную желтуху усугубляют гипоксия, метаболический ацидоз и септицемия. Конкурирующие за места связывания с альбумином органические анионы увеличивают выраженность ядерной желтухи, несмотря на снижение уровня билирубина в сыворотке. К таким анионам относят салицилаты, сульфаниламиды, свободные жёлчные кислоты и гематин.