Холангиопатии у младенцев

Причины холестаза у младенцев разнообразны.

Упрощённо их делят на внепеченочные, к которым относят такие заболевания, как кисты общего жёлчного протока или атрезия жёлчных путей, и внутрипеченочные, которые подразделяют на гепатит новорождённых и болезни жёлчных протоков, в том числе синдромную и несиндромную атрезию жёлчных путей. Возможно частичное совпадение проявлений идиопатического гепатита и несиндромной атрезии жёлчных путей.

Атрезия жёлчных путей

Атрезия жёлчных путей развивается во внутриутробном периоде. Во многих классификациях её относят к врождённым порокам, хотя в большинстве случаев она является результатом воздействия факторов внешней среды, часто инфекции, в период нормального внутриутробного развития или вскоре после рождения. В пользу инфекции как причинного фактора свидетельствует обнаружение при гистологическом исследовании признаков острого и хронического воспаления в ткани жёлчных протоков с их облитерацией. В подтверждение этого указывается также на способность реовируса 3 вызывать паренхиматозное повреждение печени и некрозы жёлчных путей у мышей. Однако при исследовании с помощью ПЦР образцов ткани, полученных у младенцев с холестатическим поражением печени, вирус не обнаружен. К возможным инфекционным причинам атрезии также относят CMV и вирус краснухи.

Дефекты развития печёночной артерии могут быть причиной ишемического фиброза внепеченочных жёлчных путей.

Атрезия жёлчных путей редко имеет семейный характер.

С гепатитом новорождённых и атрезией могут сочетаться такие хромосомные аномалии, как трисомия 17-18 и синдром Дауна, однако это наблюдается редко.

Причиной атрезии является не нарушение образования жёлчных протоков, а их разрушение на определённом этапе эмбрионального развития. Гистологические данные позволяют установить стадию, на которой они начинают разрушаться. На ранней стадии развития протоковой пластинки выявляется атрофия или некроз клеток, выстилающих аномальные цилиндрические протоки; для более поздней стадии характерны уменьшение и инволюция нормальных протоков.

Степень разрушения жёлчных протоков может быть различной - от полного отсутствия, называемого атрезией, до выраженного уменьшения их числа. Прогноз зависит от распространённости процесса и его продолжительности после рождения. Дети с пол- ной атрезией обычно умирают в возрасте до 5 лет. Ребёнок с уменьшением количества жёлчных протоков может дожить до взрослого возраста.

Выделяют также синдромную форму снижения количества жёлчных протоков (синдром Алажиля). Диагностику облегчают характерные особенности лица, изменения скелета, сердечно-сосудистой системы и глаз.

Внепеченочная атрезия жёлчных путей

Возможны аномалии на любом участке жёлчных путей. У 25% больных обнаруживают пороки развития других органов. Иногда жёлчные протоки отсутствуют уже при рождении, в других случаях они имеются, однако в перинатальном периоде начинается процесс склерозирования, приводящий к разрушению жёлчных протоков. Существует также приобретённое прогрессирующее заболевание жёлчных путей.

Эмбриогенетические аспекты

Обнаруживают нарушение развития путей оттока жёлчи из зачатка примитивной передней кишки. Жёлчный пузырь может отсутствовать или быть единственной составной частью,жёлчных путей, открываясь непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Более частым пороком является нарушение образования просвета в сплошном зачатке билиарной системы, которое обычно отмечается на отдельном участке и иногда - на всём протяжении жёлчных путей.

Морфологические изменения

Протоки отсутствуют или замещены фиброзными тяжами. Локализация и протяжённость участка атрезии различны. Во внепеченочных жёлчных путях и жёлчном пузыре жёлчь отсутствует.

Возможно изолированное вовлечение пузырного протока; при этом жёлчный пузырь представляет собой кисту со слизью; клинического значения это поражение не имеет. При вовлечении общего жёлчного или печёночного протока возникает характерный синдром атрезии жёлчных путей с тяжёлой холестатической желтухой.

При биопсии печени выявляют признаки холестаза с различным количеством гигантских клеток; отчетливо определяются пролиферирующие жёлчные протоки с фиброзированием по билиарному типу. Количество междольковых протоков уменьшено. Картина по существу является диагностической.

Клинические проявления

Внепеченочная атрезия жёлчных путей встречается у 1 из 10000 новорождённых любой расы, чаще у девочек, чем у мальчиков. По наследству не передаётся.

К концу 1-й недели жизни у ребёнка появляется желтуха, которая сохраняется в дальнейшем. Возникает сильный и нарастающий кожный зуд. Отмечается потемнение мочи, кал светлый, хотя небольшое количество пигмента попадает в кишечник, возможно, благодаря кишечной секреции. Активность сывороточных трансаминаз редко превышает 300 МЕ/дл. В первые 2 мес пища усваивается хорошо, затем питание нарушается. Дети обычно умирают в возрасте до 3 лет. Уровень холестерина в сыворотке может быть очень высоким, появляются кожные ксантомы. Длительная стеаторея может вызывать остеомаляцию (жёлчный рахит).

Причинами смерти являются интеркуррентная инфекция, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение вследствие недостаточности витамина К или варикозного расширения вен пищевода. Асцит появляется поздно, в терминальной стадии заболевания.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный, за исключением больных с изолированным поражением пузырного протока или гипоплазией и неполной облитерацией жёлчных протоков. Радикальное хирургическое лечение возможно лишь у небольшого числа больных.

Хирургическое лечение

У больных с проходимыми проксимальными отделами жёлчных протоков и слепо заканчивающимися дистальными отделами возможна коррекция порока развития путём создания Y-образного анастомоза общего жёлчного протока с выключенной по Ру петлёй тощей кишки. Такой вариант атрезии встречается чрезвычайно редко (< 5%).

У большинства новорождённых обнаруживают некорригируемую атрезию из-за непроходимости внепеченочных жёлчных протоков, при которой можно выполнить операцию Касаи (печёночная портоэнтеростомия). Резецируют систему протоков на уровне ворот печени, после пересечения проксимального отдела общего печёночного протока его анастомозируют с кишкой. Основой для создания жёлчного дренажа служит наличие в рубцово-изменённых, «непроходимых» внепеченочных жёлчных путях мелких протоков, которые сообщаются с внутрипеченочными жёлчными путями и после хирургического пересечения могут стать путём оттока жёлчи от печени в подведённую кишку.

С большой вероятностью жёлчную атрезию можно предположить у новорождённого с постоянной желтухой в течение 6 нед, обесцвеченным калом и тёмной мочой. Необходимо тщательное обследование для исключения синдрома гипоплазии жёлчных путей, при котором прогноз относительно благоприятный и желтуха может уменьшиться без портоэнтеростомии. Операцию Касаи производят детям в возрасте 2 мес. После 5 мес она неэффективна в связи с исчезновением мелких протоков в области ворот печени. При своевременном вмешательстве оттока жёлчи можно добиться у 86% больных. Успешное раннее выполнение операции Касаи обеспечивает развитие ребёнка, пока не возникнет необходимость в трансплантации печени. К осложнениям послеоперационного периода относят холангит, прогрессирующую портальную гипертензию и печёночную недостаточность. Успех вмешательства определяется ранним возрастом, размерами резидуальных протоков, отсутствием восходящего холангита и быстротой прогрессирования заболевания печени и жёлчных протоков.

По данным наблюдения за 122 больными, через 10 лет после операции Касаи в живых осталась одна треть, однако только у 11 не отмечалось портальной гипертензии и биохимических изменений. После выполнения 241 портоэнтеростомии из 71 больного в возрасте 10-23 лет только у 10 не было признаков заболевания печени. У 80% выживших в итоге возникла необходимость в трансплантации печени, выполнению которой не препятствовала операция Касаи в анамнезе, если не использовались сложные методики выключения петли кишки и наложения энтеростом.

Трансплантация печени показана больным с уровнем билирубина в сыворотке более 10 мг% (170 мкмоль/л) или 5 мг% в сочетании с тяжёлым варикозным расширением вен пищевода. Показаниями также являются увеличение ПВ и эпизоды кровотечения.