Функциональная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром)

Гепаторенальный синдром развивается при хронических заболеваниях печени (часто при алкогольной болезни), тяжёлой печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Он характеризуется снижением функции почек, выраженными нарушениями артериального кровотока и активности эндогенных вазоактивных систем. В почках происходит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации. Во внепочечных сосудах преобладает расширение артерий, и в результате снижается общее сосудистое сопротивление с развитием артериальной гипотензии. Аналогичный синдром наблюдается при острой печёночной недостаточности. При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Описаны случаи успешной пересадки таких почек и их нормального функционирования в организме реципиента. Отмечено также, что после трансплантации печени функция почек восстанавливается.

Гепаторенальный синдром характеризуется почечной недостаточностью с нормальной функцией почечных канальцев. Он редко бывает причиной госпитализации и обычно развивается во время лечения в стационаре, когда происходит резкое уменьшение объёма внутрисосудистого русла из-за слишком интенсивной диуретической терапии, парацентеза или поноса. Классические симптомы уремии обычно отсутствуют. Прогноз крайне неблагоприятный.

Гепаторенальный синдром можно разделить на два типа. Для первого типа характерно быстропрогрессирующее (менее чем за 2 нед) снижение функции почек с повышением исходного уровня креатинина крови в 2 раза (более 2,5 мг%), или уменьшением на 50% исходного суточного клиренса креатинина (менее 20 мл/мин).

При втором типе гепаторенального синдрома почечная недостаточность развивается постепенно.

В начальной, преазотемической стадии нарушения функции почек наблюдается недостаточное выделение мочи при водной нагрузке, снижение экскреции натрия и развитие гипонатриемии. Обычно уже имеются тяжёлые нарушения функции печени и асцит.

Развитие синдрома характеризуется прогрессирующей азотемией, обычно сопровождающейся печёночной недостаточностью и плохо поддающимся лечению асцитом. Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость и сильную утомляемость. Уровень азота мочевины в крови повышен. Всегда имеется гипонатриемия. Натрий усиленно реабсорбируется в почечных канальцах, что приводит к повышению осмолярности мочи. Происходит накопление жидкости в организме, несмотря на нормальный объём мочи и малосолевую диету.

Критерии диагностики гепаторенального синдрома:

Основные

• Хроническое заболевание печени, осложненное асцитом Низкая скорость клубочковой фильтрации: уровень креатинина в сыворотке более 1,5 мг/% клиренс креатинина (за 24 ч) менее 4 мл/мин Отсутствие шока, тяжёлого инфекционного процесса, обезвоживания или приёма нефротоксичных препаратов.
• Протеинурия менее 500 мг/сут.
• Отсутствие улучшения после восполнения объёма циркулирующей плазмы.

Дополнительные

• Диурез менее 1 л/сут.
• Содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л.
• Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы/

Содержание натрия в сыворотке крови менее 13 ммоль/л диуретическую терапию. На более поздней стадии появляются тошнота, рвота и жажда. Больной заторможен. Клиническая картина бывает неотличима от проявлений печёночной энцефалопатии.

Уровень мочевины и креатинина в сыворотке прогрессивно нарастает. Количество натрия в сыворотке обычно не превышает 120 ммоль/л. Анализ мочи не выявляет изменений. Выделение натрия с мочой очень низкое. Может развиться острый канальцевый некроз почек. Асцит не поддаётся лечению. В терминальной стадии, при глубокой коме, артериальное давление падает, диурез резко уменьшается. Терминальная стадия может длиться от нескольких дней до 6 нед и более.

Иногда трудно различить проявления печёночной и почечной недостаточности, однако больные при наличии азотемии чаще погибают ещё до развития полной клинической картины почечной недостаточности. Смерть обусловлена печёночной недостаточностью; выживаемость зависит от обратимости поражения печени.

Ятрогенную почечную недостаточность у больных циррозом печени нужно дифференцировать с истинным гепаторенальным синдромом, поскольку она поддаётся лечению и имеет более благоприятный прогноз. Возможные причины ятрогенной почечной недостаточности - передозировка диуретиков, профузный понос, вызванный, например, применением лактулозы. Нестероидные противовоспалительные препараты, снижая выработку простагландинов в почках, приводят к уменьшению скорости клубочковой фильтрации и клиренса «осмотически свободной» воды. Нефротоксическое действие препаратов, например циклоспорина, аминогликозидов или демеклоциклина, можно диагностировать, определив содержание β₂-микроглобулина в моче. Отложение IgA и комплемента в мезангии почечных клубочков осложняет течение цирроза, особенно при алкоголизме. Это проявляется протеинурией, микрогематурией и цилиндрурией.

Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование позволяет оценить сопротивление артериального русла почек. При циррозе, не сопровождающемся азотемией и асцитом, оно всегда повышено, что может указывать на высокий риск развития гепаторенального синдрома. Сопротивление артериального русла значительно нарастает при появлении асцита и гепаторенального синдрома и является прогностическим признаком.

Патогенез

Развитие гепаторенального синдрома сопровождается выраженной вазоконстрикцией почек, несмотря на системную вазодилатацию. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения кровотока в головной мозг, селезёнку и другие органы и в кожу. Снижается скорость клубочковой фильтрации и возрастает уровень ренина в плазме. Происходит шунтирование коркового слоя почек. Такое нарушение почечного кровотока наблюдается даже у больных с компенсированной формой цирроза печени. Возможно, этим объясняется частое развитие у них олигурической почечной недостаточности после сравнительно небольшой кровопотери, которая не сопровождается существенным снижением артериального давления, или небольшого перераспределения жидкости, вызванного парацентезом или диуретической терапией. Определённую роль может играть уменьшение эффективного объёма циркулирующей плазмы. Восполнение объёма циркулирующей плазмы может повысить почечный кровоток и усилить диурез, однако этот эффект кратковременный и может привести к развитию кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Гепаторенальный синдром можно представить как нарушение баланса между системной вазодилатацией и почечной вазоконстрикцией.

Тромбоксан А₂ - метаболит арахидоновой кислоты - оказывает сильное сосудосуживающее действие. Продукт его превращения - тромбоксан В₂ - обнаруживается в высоких концентрациях в моче при гепаторенальном синдроме. В то же время экскреция простагландина Е₂ другого метаболита арахидоновой кислоты, оказывающего сосудорасширяющее действие, снижена. Изменение активности калликреин-кининовой системы также может играть роль в нарушении почечного кровотока у больных циррозом печени с асцитом. Нарушение продукции калликреина и простагландинов почками в сочетании с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем может привести к функциональной почечной недостаточности.

Эндотелин-1, образующимися в эндотелии сосудов, и эндотелин-2, образующийся в тканях, являются сосудосуживающими веществами длительного действия. Содержание их в плазме при гепаторенальном синдроме повышено, что может быть обусловлено эндотоксемией. Они стимулируют фактор активации тромбоцитов (мощный фосфолипидный медиатор межклеточного взаимодействия). Эндотелин-1 активирует ПНФ, стимулирует секрецию альдостерона и ингибирует высвобождение ренина.

Оксид азота, оказывающий сильное сосудорасширяющее действие, вызывает изменение гемодинамики по гиперкинетическому типу и способствует развитию гепаторенального синдрома.

Лечение

Профилактикой гепаторенального синдрома служат правильный подбор дозы диуретического препарата (во избежание передозировки), ранняя диагностика таких осложнений, как электролитные нарушения, кровотечение или инфекция. Основной задачей врача является лечение печёночной недостаточности. Консервативное лечение включает ограничение приёма жидкости, натрия, калия и белка в пище, отмену потенциально нефротоксичных препаратов, таких как аминогликозиды. В случае положительного результата посева крови проводят лечение сепсиса. Применение маннитола при асците неэффективно и может привести к внутриклеточному ацидозу. Высокие дозы фуросемида также неэффективны. Установлено, что гемодиализ не увеличивает выживаемость больных и может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение и шок.

Простагландины не вызывают существенного улучшения функции почек.

Сосудосуживающие препараты, такие как метараминол, ангиотензин II или орнипрессин, повышают общее периферическое сопротивление сосудов и снижают минутный сердечный выброс, но мало влияют на функцию почек. Теоретически возможно применение ингибиторов оксида азота и других сосудорасширяющих веществ, однако они пока изучаются в эксперименте.

ТВПШ не дало хороших результатов у больных циррозом печени группы С по Чайлду и может обсуждаться, если планируется трансплантация печени.

Излечения можно добиться путём трансплантации печени; при этом функция почек может полностью восстановиться, частота отторжения трансплантата не увеличивается.

Терминальная гипонатриемия развивается за счёт разведения крови (гипергидратация), передозировки диуретических препаратов и перераспределения натрия с накоплением его внутри клеток. При этом нельзя применять внутривенное введение гипертонического раствора NaCl, поскольку это может привести к развитию отёка лёгких и гибели больного.

Азотемия, гипонатриемия и артериальная гипотензия являются терминальными симптомами и резистентны ко всем видам лечения.