Вирус гепатита С

Выявление специфических серологических маркёров при вирусном гепатите А и В не решило проблему диагностики острого и хронического гепатита. Всегда высказывалось предположение о наличии третьего распространённого типа вируса. Однако из-за отсутствия диагностических тестов заболевание обозначалось как гепатит ни А ни В. Недавно этот третий тип вируса был идентифици рован и назван HCV. Гепатит С, по-видимому, является самым распространённым в мире заболеванием печени. Установлено, что в мире имеется 300 млн носителей вируса, в том числе приблизительно 2,5 млн в Европе. По самым скромным подсчётам, в США острым гепатитом С ежегодно заболевают 170 тыс. человек. Из них у 70-80% инфекция персистирует и переходит в хронический гепатит.

В США от хронических болезней печени ежегодно умирают 8-10 тыс. больных и 1 тыс. пациентам с этим заболеванием выполняют трансплантацию печени.

HCV - вирус размером 50-60 нм, содержащий одну цепочку РНК с одной рамкой считывания и покрытый оболочкой. Он состоит из ЗОН аминокислот и 9033 нуклеотидов. HCV, вероятно, имеет отдалённое родство с семейством флавивирусов, одним из представителей которых является вирус жёлтой лихорадки.

Серологические исследования

Серологические тесты позволяют обнаружить антитела к вирусным антигенам. Методы иммуноферментного анализа (ИФА) первого поколения предусматривают использование рекомбинантного антигена с100. В последующих тестах использовались рекомбинантные и синтетические пептиды HCV, оказавшиеся более чувствительными и специфичными.

Методы ИФА третьего поколения основаны на использовании антигенов из сердцевинной части, а также NS3-, NS4- и М55-участков вируса. Определявшиеся в тестах первого поколения антитела к с 100 появляются только через 4-6 мес, а иногда даже через 1 год после заражения. В то же время антитела к с33 появляются рано: на 11-й неделе у некоторых больных, а на 20-й неделе после начала заболевания - у всех. Однако наблюдаются ложноположительные результаты, а средний период между заражением и обнаружением антител составляет 12 нед. Исследование донорской крови методом ИФА обеспечивает 100% профилактику заражения реципиентов HCV. Тесты R1BA третьего поколения позволили значительно уменьшить число ложноположительных результатов, но полностью устранить их не удалось.

Для выявления нуклеотидных последовательностей HCV (HCV-PHK) в печени и сыворотке используется метод ПЦР с кДНК. Они присутствуют обычно у лиц с наличием анти-НСV-антител и подтверждают заразность больного [29]. Однако HCV-PHK может быть выявлена также у больных, у которых отсутствуют анти-НСV-антитела, и, следовательно, на основании только теста на анти-НСV-антитела можно недооценить распространённость HCV-инфекции. Определение HCV-PHK позволяет уточнить, являются ли анти-НСV-антитела свидетельством активной или просто перенесённой в прошлом инфекции. При ведении больных с хронической HCV-инфекцией следует опираться на определение HCV-PHK, а не на такой неспецифический показатель, как активность сывороточных трансаминаз. ПЦР - сверхчувствительный метод, однако она слишком сложна, занимает много времени, требует больших материальных затрат и не исключает несовпадения результатов разных лабораторий, что ограничивает её использование в широкой практике.

Новый количественный метод основан на амплификации сигнала разветвлённой ДНК (рДНК). Это дорогой, но общедоступный и технически более простой метод, который, однако, менее чувствителен, чем ПЦР. Тест с рДНК может быть отрицательным, несмотря на виремию. Кровь для исследования берут с соблюдением всех необходимых условий, центрифугируют не позднее чем через 2 ч после образования сгустка. Сыворотку тотчас отделяют и по возможности замораживают в течение 2 ч после взятия. С помощью теста рДНК на HCV-PHK у большинства анти-HCV-положительных доноров была выявлена HCV-PHK. Однако результаты этого теста не коррелировали с активностью трансаминаз, которая может быть нормальной даже при высоких титрах циркулирующего вируса. Уровень сывороточной HCV-PHK, определяемый методом ПЦР с рДНК, коррелирует с тяжестью гистологических изменений. Метод позволяет контролировать эффективность лечения.

Генотипы

HCV и особенно локус, кодирующий его оболочку, отличаются значительной гетерогенностью. Сердцевина вируса имеет относительно консервативную последовательность. Стабильный некодирующий локус на 5-конце был амплифицирован с целью генотипирования. Существует 6 филогенетических групп и по крайней мере 50 генотипов. Имеются географические различия в частоте выявления различных генотипов.

Особенно тяжело протекает заболевание при заражении вирусом генотипа 1b. Он, возможно, обусловливает большую длительность инфекции. Источником заражения при этом генотипе является перелитая кровь, либо установить его не удаётся. Особенно распространён вирус генотипа 1b в Австралии, Европе и США. Эффективность лечения гепатита, вызванного вирусом генотипа 1b, ИФН существенно снижается. Она намного выше при гепатитах, вызванных вирусами генотипов 2а и 2b. Наилучшими прогностическими критериями стойкого ответа на лечение ИФН являются количество вируса и его генотип. При заражении вирусом генотипа 1b рецидивы гепатита после трансплантации печени наблюдаются чаще.

Вирус генотипа 4, обнаруживаемый в основном на Среднем Востоке, также устойчив к ИФН.

Квазивиды вируса гепатита С

РНК-содержащие вирусы представляют собой гетерогенную комбинацию близкородственных мутантных геномов, образующихся вследствие большой частоты ошибок при репликации РНК. Эти антигенные варианты обозначают как квазивиды. Степень разнообразия коррелирует с прогрессированием поражения печени. Квазивиды характеризуются различной чувствительностью к ИФН. Низкая гетерогенность повышает ответ на противовирусное лечение, так как в последнем случае имеется меньше вариантов, ускользающих от иммунного надзора и, таким образом, выживающих после противовирусного лечения.

Эпидемиология

Гемотрансфузии

Приблизительно 0,01-2% доноров крови во всём мире являются носителями гепатита С. К факторам риска развития острого гепатита С в США относят инъекции лекарственных препаратов, трансфузии в анамнезе, работу в сфере здравоохранения, половые и внутрисемейные контакты и плохое социальноэкономическое положение. В ранних исследованиях с использованием тестов первого поколения получены завышенные показатели выявления анти-НСV-антител у доноров. При использовании дополнительных тестов установлено, что в Великобритании и Скандинавии инфицировано лишь 0,01-0,1% доноров, а в США - только 0,3%. В Египте отмечается наибольшая частота вирусоносительства среди доноров. Анти-НСV-антитела были обнаружены у 12% детей сельских начальных школ, 22,1% новобранцев и 16,4% детей с гепатоспленомегалией.

Введение в лабораторную практику тестов второго поколения на анти-НСV привело к значительному снижению частоты посттрансфузионных гепатитов. В Испании этот показатель снизился с 9,6 до 1,9%. В Японии количество заболевающих посттрансфузионным гепатитом уменьшилось на 73%. В США применение для скрининга НСV-инфицированных доноров косвенных маркёров (анти-НВс-антитела и активность АлАТ) снизило заболеваемость посттрансфузионными гепатитами на 73%. Эти маркёры в настоящее время, когда для скрининга существуют тесты на анти-HCV-антитела, определяют редко. Их ценность окончательно ещё не установлена.

Трансфузии компонентов крови

У лиц, которым проводятся многократные гемотрансфузии, риск заражения особенно высок. У больных талассемией из-за частых гемотрансфузий в 10-50% случаев выявляют анти-HCV.

Приблизительно до 1964 г. концентраты факторов свёртывания были заражены HCV. В результате почти 100% больных гемофилией, которым переливали нестерилизованные большие пулы факторов свёртывания, оказались HCV-положительными. Внедрение в практику обработки паром препаратов коагуляционных факторов привело к снижению вероятности этого пути инфицирования.

Описан гепатит С у больных с первичной гипогаммаглобулинемией после введения им заражённого иммуноглобулина/

Парентеральное заражение

Вероятность заражения гепатитом С после укола инфицированной HCV иглой составляет 3-10%.

К группе риска инфицирования HCV относятся стоматологи; заражение, вероятно, происходит в результате контакта с кровью и слюной больных. Так, в Нью-Йорке анти-НСV-антитела были обнаружены у 8 (1,75%) из 456 стоматологов, в то время как из 723 обследованных контрольной группы - лишь у 1 (0,14%). Особенно высок риск заражения у челюстно-лицевых хирургов. Инфицированный хирург может передать HCV своим больным.

В центрах гемодиализа больные заболевают гепатитом С не только вследствие гемотрансфузий, но и из-за нарушения правил асептики при проведении гемодиализа. У этой категории больных риск заражения с годами увеличивается.

В США 40% больных с острым гепатитом С составляют инъекционные наркоманы, использующие общие иглы и шприцы. Инъекция могла быть выполнена много лет назад и уже забыта больным. У 28% наркоманов, живущих в городах, через 2 года после инъекций обнаруживаются анти-НСV-антитела.

Роль половых и внутрисемейных контактов в распространении инфекции

Роль половых и внутрисемейных контактов в распространении гепатита С считается незначительной, хотя этот вопрос ещё обсуждается. Исследования, на которых основывается такое мнение, проводились у небольшого числа больных и были неконтролированными. В них определялись анти-НСV, а не НСV-РНК. По данным большинства популяционных исследований, анти-HCV-антитела не обнаруживались до 16-летнего возраста, что позволяет предполагать важную роль передачи инфекции половым путём. Имеются географические различия в частоте заражения половым путём. Тем не менее при обследовании больных гемофилией, имеющих анти-HCV, выявлена инфицированность HCV у тех, кто часто менял полового партнёра. Однако, по данным исследования, проведённого в Испании, HCV был выявлен лишь у 6% инъекционных наркоманов с гетеросексуальными контактами.

Исследование образцов сывороток 94 супругов женщин, заражённых HCV при переливании инфицированного иммуноглобулина, не выявило HCV-РНК ни в одном случае. Лишь у 3 из 231 ребёнка, которые принадлежали этим парам, были найдены серологические маркёры HCV.

Трудно дать медицинские рекомендации супругам, один из которых является HCV-положительным. Лицам с постоянным половым партнёром не следует его менять. При частой смене партнёра необходимо использовать презервативы. Распространённость HCV среди гомосексуалистов составляет 3%, среди проституток - 6%, а среди лиц с гетеросексуальными контактами, посещающих венерологические клиники, - 4%. Внутрисемейное распространение происходит редко, однако, если это случается, у всех заражённых членов семьи выявляется один и тот же штамм вируса.

Вертикальная передача наблюдается редко. Её вероятность повышается при наличии в сыворотке матери HCV-PHK. Риск трансмиссии гепатита С увеличивается при сопутствующей ВИЧ-инфекции у матери. Заражение плода более вероятно, если мать заболевает острым гепатитом С в последнем триместре беременности. HCV не передаётся через материнское молоко. У детей, рождённых от анти-HCV-положительных матерей, обычно в течение 6 мес выявляются циркулирующие антитела, что, вероятно, является следствием пассивной передачи, однако HCV-PHK при этом отсутствует.

Гепатит С при невыявленных факторах риска

Что могло быть причиной заболевания у миллионов носителей вируса без факторов риска? Внутрисемейное распространение инфекции возможно, однако наблюдается редко. Заражение может произойти при общем пользовании лезвиями для бритья, зубными щётками или нестерильными шприцами и иглами. К другим возможным причинам относятся инъекции наркотиков в анамнезе, а также лечение нетрадиционными методами, например акупунктурой, и порез кожи ножом.

Гепатит С - значительно менее заразное заболевание, чем гепатит В. Для заражения гепатитом С требуется перенос большого количества вирусных частиц.

Острый гепатит С

Инкубационный период заболевания составляет от 5 до 12 нед. Только у 25% заражённых развивается желтуха; течение болезни может быть полностью бессимптомным. У ВИЧ-инфицированных больных заболевание может быстро прогрессировать.

Частота фульминантного гепатита при HCV-инфекции различна. В западных странах фульминантный гепатит ни А ни В не является также гепатитом С. Однако в Лос-Анджелесе у 9 из 15 больных с острым фульминантным гепатитом обнаруживалась HCV-PHK. В Японии и на Тайване HCV-инфекция была выявлена приблизительно у 50% больных с фульминантным гепатитом.

Заболевание может осложняться апластической анемией, агранулоцитозом и периферической нейропатией.

Активность сывороточных трансаминаз нарастает умеренно, превышая в 15 раз верхнюю границу нормы. HCV-PHK может обнаруживаться в сыворотке через 12 нед после инфицирования. Активность трансаминаз возрастает через 78 нед. При полном выздоровлении HCV-PHK в сыворотке не выявляется, но антитела персистируют в течение нескольких месяцев.

Через 1 год у большинства больных с посттрансфузионным гепатитом сохраняется повышенная активность трансаминаз. У большей части этих больных развивается хронический гепатит, а у 20% отмечается прогрессирование заболевания до цирроза. Заболевание развивается незаметно и проявляется волнообразными колебаниями активности трансаминаз.

HCV-инфекция часто сопровождается развитием ГЦК.

Сочетание с другими заболеваниями

HCV оказывает подавляющее действие на HBV и HDV. Тем не менее у больных с двойной или тройной вирусной инфекцией (HCV в сочетании с HBV и HDV) заболевание имеет более тяжёлое прогрессирующее течение и резистентно к лечению ИФН.

У больных гемофилией, инфицированных ВИЧ, отмечается более высокий уровень HCV-PHK [27], однако этот показатель, по-видимому, не влияет на выживаемость. Алкогольная болезнь печени способствует повышению уровня HCV-PHK в сыворотке и снижает эффективность лечения ИФН.

Профилактика

Исследование донорской крови на анти-HCV-антитела, а также ограничение использования общих шприцев и игл привели к снижению заболеваемости посттрансфузионным гепатитом (например, в Египте при лечении шистосомоза препаратами сурьмы). Получить вакцину трудно из-за очень малых количеств вируса в крови. Разработка вакцины против HCV находится на начальном этапе. Основными препятствиями являются гетерогенность вируса и отсутствие доказательств выработки нейтрализующих антител в ответ на её введение. Использование высококонсервативной некодирующей нуклеотидной последовательности на 5-конце генома целесообразно для проведения ПЦР, но не для конструирования вакцины. Необходимо найти критический участок с консервативной последовательностью, который кодировал бы антиген, способный стимулировать полноценный иммунный ответ. Разработка систем для культивирования HCV in vitro облегчит исследования по получению антител, которые перекрестно нейтрализуют различные вирус ные изоляты. Вакцины, полученные из оболочки вируса, при испытании на шимпанзе не обеспечивали иммунитета к гетерологичной или гомологичной HCV-инфекции. Возможно, больные с множественными эпизодами HCV-инфекции, как и шимпанзе, не реагируют на такую вакцинацию.

Недостаток другого исследования по разработке вакцины в экспериментах на шимпанзе заключался в использовании больших доз рекомбинантного вирусного белка, что на практике трудноосуществимо. Кроме того, проводилась попытка введения небольших количеств вируса во время ожидаемого пикового уровня антител. Длительность гуморального ответа остаётся неопределённой.

Анти-HCV-положительные доноры крови

Тактика в отношении анти-HCV-положительных доноров не разработана, так как трудно предсказать течение болезни у каждого из них. Алгоритм действий основан на подтверждении наличия анти-HCV-антител тестами второго поколения, обнаружении в сыворотке HCV-PHK и биопсии печени в тех случаях, когда это необходимо. У большинства анти-HCV-положительных доноров в сыворотке крови обнаруживают HCV-PHK, и они могут быть источником заражения HCV независимо от повышения активности трансаминаз. Большинство доноров крови с анти-HCV-антителами страдают хроническим гепатитом С с нормальной или повышенной активностью АлАТ. У доноров с нормальной активностью АлАТ и отсутствием HCV-PHK в сыворотке гистологические изменения в печени обычно отсутствуют либо они минимальны, что, по-видимому, свидетельствует о наступившем выздоровлении.