Компьютерная томография

КТ позволяет получить изображение печени в виде последовательных горизонтальных срезов. Томограммы следует рассматривать как бы снизу. Для исследования печени обычно требуется 10-12 срезов. Традиционная КТ уступает место спиральной КТ. При обычном исследовании происходит последовательная послойная съёмка интересующей области. Расстояние между слоями 7-10 мм. При получении каждого кадра больной задерживает дыхание.

Спиральная КТ с непрерывной спиральной съёмкой требует меньшего времени (15-30 с) и проводится при однократной задержке дыхания. Изображение преобразуется в отдельные кадры. Достоинством метода является возможность регистрации изображения в момент максимальной концентрации контрастного вещества в исследуемых сосудах. Спиральная КТ превосходит традиционную по качеству изображения, особенно мелких сосудов.

Диагностика опухолей более эффективна. С помощью компьютерного преобразования можно получить трёхмерное изображение и оценить взаимосвязь кровеносных сосудов с опухолью, а также состояние жёлчных путей (при внутривенном контрастировании).

Томограммы позволяют детально изучить анатомические взаимоотношения органов брюшной полости на уровне среза. Для лучшей визуализации желудка и двенадцатиперстной кишки применяют пероральное контрастирование. При внутривенном струйном или капельном введении контрастного вещества, а также при портальной ангиографии можно видеть кровеносные сосуды с последующим контрастированием паренхимы печени. Контрастное вещество выводится почками. Исследование жёлчных путей с помощью внутривенной холангиографии проводят редко и только у больных с нормальными функциональными печёночными пробами. КТ позволяет исследовать окружающие печень органы, в частности почки, поджелудочную железу, селезёнку, и забрюшинные лимфатические узлы.

КТ выявляет очаговые поражения и отдельные диффузные заболевания печени. Она в меньшей степени, чем УЗИ, зависит от навыков исследователя, а компьютерные томограммы легче интерпретировать. Результаты КТ более воспроизводимы, и, кроме того, её можно выполнить у тучных больных. Раздутая петля кишечника иногда может быть причиной артефакта, который легко устранить, изменив положение больного. Боль и послеоперационные повязки не препятствуют проведению исследования. КТ позволяет выполнить прицельную биопсию печени.

Недостатками КТ являются высокая стоимость, лучевая нагрузка и невозможность перемещения сканера к больному.

Печень представляется гомогенной, коэффициент поглощения (в единицах Хаунсфилда) равен таковому для почек и селезёнки. В области ворот визуализируются ветви воротной вены. Внутривенное контрастирование позволяет с уверенностью отличить их от расширенных жёлчных протоков. Как правило, видны печёночные вены. КТ с контрастированием позволяет увидеть воротную вену и оценить её проходимость. Прорастание опухоли или обструкция тромбом может быть видна. При кавернозной трансформации на месте обструкции воротной вены визуализируются два контрастированных сосуда или более. Однако для выявления патологии воротной вены лучшим методом остаётся допплеровское УЗИ.

При синдроме Бадда-Киари неоднородное контрастирование печёночной ткани может быть расценено как опухоль печени (псевдоопухоль). При этом хвостатая доля увеличена.

КТ с контрастированием позволяет увидеть селезёночную вену, а при портальной гипертензии - коллатерали, расположенные вокруг селезёнки и забрюшинно. Можно видеть также шунты, как спонтанные, так и наложенные хирургическим путём.

Визуализация неизменённых внутри- и внепеченочных жёлчных протоков затруднена. Выявляются содержащие кальций камни жёлчного пузыря. КТ применяют при решении вопроса о нехирургическом удалении камней жёлчного пузыря. Тем не менее в диагностике камней жёлчного пузыря методом выбора является УЗИ, а не КТ.

КТ выявляет диффузные изменения печени вследствие цирроза, жировой инфильтрации и накопления железа. Узловатый, неровный край зачастую уменьшенной в размерах печени характерен для цирроза. Подтверждением диагноза служат асцит и спленомегалия. Особое значение КТ имеет при подозрении на цирроз, когда нарушено свёртывание крови и чрескожная биопсия печени опасна. Для жировой печени характерен пониженный коэффициент поглощения. Кровеносные сосуды с более высоким коэффициентом поглощения выделяются на фоне паренхимы печени даже без контрастирования. Для оценки содержания жира в ткани печени больных алкоголизмом можно выполнить КТ с использованием одного уровня энергии. Её результаты согласуются с данными биохимического и гистологического исследования печени. Таким образом, возможна диагностика жировой печени без пункционной биопсии.

При накоплении железа плотность печени увеличена и на компьютерных томограммах без контрастирования тень печени ярче, чем тень селезёнки или почки. При КТ с использованием двух уровней энергии интенсивность тени коррелирует с количеством железа в ткани печени. Однако при умеренном отложении железа корреляция недостаточно достоверна, что препятствует применению метода в клинической практике для контроля терапии больных с гемохроматозом.

При повышенном содержании меди печень обычно имеет нормальный коэффициент поглощения.

КТ выявляет объёмные образования диаметром 1 см и более. Следует проводить исследование с контрастированием и без него. Действительно, дефект наполнения на обычной томограмме может выглядеть как участок нормальной плотности при введении контрастного вещества. И наоборот, невидимые на стандартной томограмме очаги могут выявляться только после контрастирования.

К доброкачественным образованиям, которые зачастую обнаруживают случайно, относятся простые кисты и кавернозная гемангиома. Надёжным критерием диагностики простой кисты служит низкий, как у воды, коэффициент поглощения в центре очага. При небольших размерах кист может наблюдаться искусственно повышенный коэффициент поглощения вследствие усреднения с коэффициентом поглощения окружающей нормальной ткани. Для подтверждения наличия небольшой кисты применяется УЗИ.

Кавернозная гемангиома выглядит как область с пониженным коэффициентом поглощения, которая при введении контрастною вещества постепенно заполняется от периферии к центру. Однозначно трактовать картину удаётся только у 55% больных: в сомнительных случаях может потребоваться проведение изотопного исследования с мечеными эритроцитами, МРТ или ангиографии.

КТ позволяет выявлять участки уплотнения диаметром более 1 см при первичных и вторичных злокачественных опухолях. Их коэффициент поглощения, как правило, ниже, чем у здоровой ткани, в том числе при контрастировании. Возможна кальцификация метастатических очагов, например при раке ободочной кишки. Хорошо васкуляризованные метастазы (при раке почки, хорионэпителиоме, карциноиде) заполняются контрастным веществом, что нехарактерно для большинства первичных опухолей. Необходимость проведения прицельной биопсии опрелеляется клинической картиной и результатами определения онкомаркёров, α-ФП и карциноэмбрионального антигена. КТ позволяет выявить ГЦК у 87% больных, УЗИ - у 80%, ангиография печени - у 90%. Чувствительность этих методов в отношении внутриорганных метастазов в печени (сателлитов) меньше и составляет 59% для КТ и ангиографии и 17% для УЗИ. Для выявления небольших очагов применяется введение йодированных масел (йодолипол) в печёночную артерию за 2 нед до проведения КТ, однако и в этом случае чувствительность метода при выявлении очагов диаметром 9-40 мм не превышает 53%.

Наиболее чувствительным методом диагностики метастазов в печень служит КТ с введением контрастного вещества в селезёночную или верхнюю брыжеечную артерию - компьютерная артериопортография. Исследование также пригодно для выявления доброкачественных и злокачественных первичных опухолей печени. Метод инвазивный, применяется, как правило, у больных, которым предстоит резекция печени. Компьютерная портография выявляет ГЦК диаметром менее 2 см у 75% больных, а частота выявления злокачественных первичных и метастатических опухолей печени составляет 88%.

Для аденом и очаговой узловой гиперплазии характерно наличие «дефекта ткани», обе опухоли близки по плотности к нормальной печёночной ткани и вследствие этого могут не выявляться при КТ и УЗИ. Классическим признаком очаговой узловой гиперплазии является центрально расположенный рубец, однако диагностическое значение этого признака невелико из-за низкой специфичности.

Абсцесс имеет более низкий коэффициент поглощения, чем нормальная ткань печени. Как и при УЗИ, при КТ можно аспирировать содержимое абсцесса под визуальным контролем. Характерным признаком амёбного абсцесса считают яркость его контура. При эхинококковых кистах, в особенности при длительно существующем неактивном процессе, обнаруживают обызвествление капсулы. На активную фазу указывает наличие дочерних кист.

Для хирурга КТ играет более важную роль, чем УЗИ, так как позволяет изучить анатомию печени перед её резекцией. Можно определить сегментарную локализацию патологического процесса. Компьютерная портография выявляет очаги, не всегда определяемые при стандартной КТ с контрастированием.