Определение стадии опухоли

Если состояние больного позволяет произвести операцию, следует оценить резектабельность и размеры опухоли. Необходимо выявлять метастазы, которые обычно бывают поздними.

Поражения нижних и средних отделов общего жёлчного протока обычно поддаются резекции, хотя для исключения инвазии в сосуды необходимо выполнить ангиографию и венографию.

Чаще встречающаяся холангиокарцинома ворот печени создаёт больше проблем. Если при холангиографии отмечается поражение печёночных протоков второго порядка обеих долей печени или при ангиографии выявляется распространение опухоли вокруг основного ствола воротной вены или печёночной артерии, то опухоль нерезектабельна. В этих случаях показано паллиативное вмешательство.

Если опухоль ограничена областью бифуркации жёлчного протока, поражает только одну долю печени или сдавливает ветвь воротной вены или печёночной артерии на этой же стороне, резекция возможна. Предоперационные визуализационные исследования необходимы для того, чтобы в уяснить, сохранит ли печень после резекции жизнеспособность. Остающийся сегмент печени должен иметь достаточно крупный проток, который можно анастомозировать с кишкой, интактную ветвь воротной вены и печёночной артерии. Во время операции проводят дополнительное УЗИ и обследование для исключения поражения лимфатических узлов.

Лечение
Оперативное

При локализации опухоли в дистальном отеле жёлчевыводящей системы её удаётся иссечь; выживаемость в течение 1 года составляет около 70%. При более проксимальной локализации удаление опухоли сочетают с резекцией печени вплоть до лобэктомии; при этом иссекают бифуркацию общего жёлчного протока и накладывают двусторонний гепатикоеюноанастомоз.

Некоторые авторы высказываются в пользу удаления хвостатой доли, так как 2-3 жёлчных протока этой доли впадают в печёночные протоки непосредственно вблизи места их слияния, в связи с чем вероятность поражения их опухолью велика.

Доля резектабельных холангиокарцином в специализированных центрах возросла с 5-20% в 70-е годы до 40% и более в 90-е годы. Это связано с более ранней диагностикой и направлением больных в такие центры, более точным и полным предоперационным обследованием и большей радикальностью операции. Сложность операции обусловлена необходимостью удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Средняя выживаемость после расширенной резекции при холангиокарциноме ворот печени составляет 2-3 года; при этом достигается достаточно хорошее качество жизни в течение большей части этого периода. При локальной резекции опухолей типов 1 и II по Бисмуту периоперационная летальность не превышает 5%. При поражениях типа III необходима резекция печени, сопровождающаяся более высокими летальностью и частотой осложнений.

Трансплантация печени при холангиокарциноме неэффективна, поскольку в большинстве случаев в раннем послеоперационном периоде развиваются рецидивы.

К паллиативным хирургическим вмешательствам относят формирование анастомоза тощей кишки с протоком III сегмента левой доли, который обычно бывает доступен, несмотря на поражение ворот печени опухолью. В 75% случаев желтуху удаётся устранить на срок не менее 3 мес. Если отсутствует возможность наложения анастомоза с протоком III сегмента (атрофия, метастазы), накладывают правосторонний внутрипеченочный анастомоз с протоком V сегмента.

Рентгенохирургические и эндоскопические паллиативные методы лечения

Перед операцией и при нерезектабельных опухолях желтуху и зуд можно устранить путём эндоскопической или чрескожной установки стента.

При неудачной попытке эндоскопического стентирования его сочетают с чрескожным, что позволяет добиться успеха почти в 90% случаев. Наиболее частым ранним осложнением является холангит (7%). Летальность в течение 30 дней колеблется от 10 до 28% в зависимости от размеров опухоли в воротах печени; выживаемость в среднем составляет 20 нед.

Чрескожное чреспечёночное стентирование также эффективно, но сопровождается более высоким риском осложнений, в том числе кровотечения и истечения жёлчи. Стенты и:? металлической сетки после постановки через катетер 5 или 7 F расправляются до диаметра 1 см; они стоят дороже пластиковых, но при периампулярных стриктурах их проходимость сохраняется дольше. Эти стенты можно применять при стриктурах в области ворот. Первые исследования показали, что и в этом случае они обладают примерно такими же преимуществами перед пластиковыми стентами, но при установке от хирурга требуется больший опыт.

Сравнительная оценка хирургических и нехирургических паллиативных вмешательств не проводилась. Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки. Нехирургические методы следует применять в группе высокого риска, когда ожидаемая выживаемость невелика.

Дренирование жёлчных путей можно сочетать с внутренней лучевой терапией с использованием проводников с иридием-192 или радиевых игл. Эффективность этого метода лечения не доказана. Применение цитостатических препаратов неэффективно. Дистанционная лучевая терапия, по данным ретроспективных исследований, обладает некоторой эффективностью, что не нашло подтверждения в рандомизированных исследованиях. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию хронического холестаза.

Холангиоцеллюлярная карцинома

Эта опухоль, развивающаяся из внутрипеченочных жёлчных протоков, относится к первичным печёночным карциномам. По мере увеличения размера она проявляется клинически, в основном в виде болей в животе, а не желтухи. Опухоль растёт быстро, рано метастазирует и имеет весьма неблагоприятный прогноз. Выявлена связь опухоли с внутривенным введением за много лет до её развития контрастного вещества торотраста (диоксида тория). При инструментальных исследованиях в печени выявляют объёмное образование. Опухоль трудно дифференцировать с гепатоцеллюлярной карциномой. Поражение печёночной и воротной вен наблюдается редко. Единственный эффективный метод лечения - хирургический. После резекции печени продолжительность жизни в среднем составляет 13 мес, после трансплантации по поводу нерезектабельных опухолей - 5 мес.

Метастазы в ворота печени

Причиной холестатической желтухи, развившейся на фоне карциномы любой локализации (особенно опухоли толстой кишки), могут быть диффузные метастазы внутри печени или сдавление протоков поражёнными лимфатическими узлами области ворот печени. Дифференцировать эти состояния можно при УЗИ. Если жёлчные протоки расширены и у больного имеется зуд, билиарную обструкцию можно устранить с помощью эндоскопического или чрескожного стентирования. Эффективность оперативного лечения зависит от размеров опухоли, но 30-дневная летальность при этом выше, а выживаемость - значительно ниже, чем после установки стента при первичных опухолях жёлчных путей.