Чрескожное дренирование жёлчных путей

Катетеризация жёлчных протоков

Под контролем рентгеноскопии в прямой и боковой проекциях в предварительно контрастированный при ЧЧХГ жёлчный проток вводят иглу с надетым на неё пластиковым катетером. Иглу удаляют, по катетеру в общий жёлчный проток или дистальный отдел внутрипеченочного протока вводят проводник.

Наружное дренирование жёлчных путей

После удаления катетера по проводнику вводят дренажную трубку, фиксируют её к коже и соединяют с приёмником для жёлчи. При обструкции жёлчных путей, особенно при злокачественных опухолях, следовало бы ожидать, что наружное дренирование жёлчных протоков в предоперационном периоде приведет к улучшению состояния больного и снижению риска развития почечной недостаточности после хирургического вмешательства. Однако оно часто сопровождается такими осложнениями, как потеря жидкости и электролитов, сепсис и смещение дренажной трубки. Как показано в ряде контролируемых рандомизированных исследований, непродолжительное (1-2 нед) дренирование жёлчных путей перед операцией по поводу опухолевой обструкции жёлчных путей не снижает летальность и не улучшает течение послеоперационного периода. В настоящее время техника чрескожного или эндоскопического установления эндопротезов, а также наложения билиодигестивного анастомоза хирургическим путём достаточно разработана и практически не возникает необходимости в длительном дренировании жёлчных путей с его физическими и психологическими побочными эффектами.

Внутреннее и наружное дренирование жёлчных путей

Катетеризация жёлчных протоков позволяет провести проводник через стриктуру в дистальный отдел общего жёлчного протока или в кишечник. В области стриктуры устанавливают катетер (8-9 F) с отверстиями выше и ниже места сужения. Жёлчь поступает в кишечник или, при открывающемся наружу катетере, в приёмник для жёлчи. Кратковременное (в течение нескольких дней) наружное дренирование жёлчных путей используют для подготовки больного к установлению эндопротеза. Метод может применяться с целью длительной декомпрессии жёлчных путей, но при этом трубку оставляют навсегда, даже тогда, когда она перекрыта.

Чрескожное эндопротезирование жёлчных путей

После ЧЧХГ и катетеризации общего жёлчного протока с помощью проводника в месте стриктуры устанавливают эндопротез (10-14 F), который обеспечивает свободный отток жёлчи в кишечник. При этом наружную дренажную трубку иногда сохраняют в течение 24-48 ч с целью создания декомпрессии жёлчных путей и проведения контрольной холангиографии. Затем трубку удаляют. Накоплен многолетний опыт использования эндопротезов из полиэтилена и других полимеров. Со временем их просвет закрывается, как и просвет устанавливаемых при эндоскопии эндопротезов. Предложены металлические эндопротезы. К ним относятся зигзагообразный эндопротез Gianturco и сетчатый эндопротез Wallstent. Исследования после эндоскопического эндопротезирования показали более длительный срок службы сетчатых металлических эндопротезов.

Результаты и осложнения

Успешно установить эндопротез удаётся у 85% больных. Неудачи связаны с невозможностью проведения проводника через область стриктуры. Стриктуры в области ворот печени вызывают затруднения чаще, чем обструкция дистального отдела общего жёлчного протока. У 65-70% больных возможно полное устранение обструкции жёлчных протоков, у 15% удаётся достичь частичной декомпрессии. Серьёзные осложнения возникают у 3% больных и включают кровотечение и перитонит вследствие подтекания жёлчи. Летальные исходы редки. К ранним осложнениям также относятся септицемия и выпот в плевральную полость. Поздние осложнения включают закрытие просвета эндопротеза с развитием холангита и рецидивом желтухи, а также смещение эндопротеза и выход его из общего жёлчного протока.

Показания к чрескожному эндопротезированию жёлчных путей

Оптимальным способом уменьшения обструкции жёлчных путей у больных с неоперабельным раком является ЭРХПГ с эндоскопической установкой эндопротеза. При её безуспешности или невозможности эндоскопического доступа производят чрескожную установку эндопротеза. Существует возможность комбинированного подхода, при котором после чрескожной катетеризации стриктуры эндоскопическая установка эндопротеза производится ретроградно по проводнику, введённому в двенадцатиперстную кишку. При этом летальность и частота осложнений сравнительно велики. Метод чрескожной установки сетчатых металлических эндопротезов по катетеру 7 F позволит отказаться от более сложного комбинированного способа эндопротезирования.

Чрескожное эндопротезирование наряду с баллонной дилатацией можно применять при стенозе билиодигестивного анастомоза у больных, у которых хирургическое вмешательство нежелательно.

Чрескожная чреспечёночная баллонная дилатация

Чрескожная чреспечёночная баллонная дилатация успешно применяется при лечении доброкачественных стриктур общего жёлчного протока.