Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Перед эндоскопической папиллосфинктеротомией необходимо определить количество тромбоцитов, протромбиновое время и уровень гемоглобина, так как процедуру можно проводить только при нормальной свертываемости крови. Взятую для определения индивидуальной совместимости сыворотку сохраняют на случай необходимости в гемотрансфузии. В большинстве клиник профилактически применяют антибиотики. Необходимы высокая квалификация специалистов, современное оборудование и условия для лечения любых возможных осложнений.

После обнаружения камней при ЭРХПГ в фатеров сосок вводят инктеротом соответствующих размера и формы и под рентгенологическим контролем устанавливают в нужном положении. Затем оттягивают сфинктеротом назад, при этом длина струны в соске составляет примерно 1 см. Струну сгибают и под контролем зрения рассекают сфинктер, используя при необходимости диатермокоагуляцию. Длина разреза определяется морфологическими особенностями сосочка и зоны над ним, а также размерами камня. Если после папиллосфинктеротомии предполагается эндопротезирование, то разрез производят небольшой. При удалении камня разрез проводят через сфинктер общего жёлчного протока. Признаком правильности разреза служат выделение жёлчи и поступление воздуха в общий жёлчный проток.

Успешные результаты при папиллосфинктеротомии достигаются более чем в 90% случаев (до 97% в специализированных отделениях). Причины неудачи включают большие дивертикулы области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, технические трудности, обусловленные перенесённой в прошлом резекцией желудка по Бильрот II, и вклинение камня в просвет сосочка.

Разработан также метод папиллосфинктеротомии игольчатым ножом, который, однако, требует от эндоскописта большого опыта.

Осложнения

Осложнения возникают у 10% больных и включают кровотечение, холангит, панкреатит, перфорацию двенадцатиперстной кишки, заклинивание корзинки Дормиа и септический шок, вызванный грамотрицательными бактериями. Опасные для жизни осложнения возникают в 2-3% случаев. Летальность достигает 0,4-0,6%.

Наиболее серьёзное осложнение - кровотечение из гастродуоденальной артерии. Его обычно удается остановить, но в тех случаях, когда это сделать невозможно, продолжение вмешательства может представлять большие трудности. Для остановки кровотечения с успехом применяют эмболизацию артерии.

При безуспешных попытках декомпрессии билиарного дерева (удаления камня) существует опасность развития холангита. В качестве профилактики применяют назобилиарный зонд или эндопротезирование.

Отдалённые результаты показывают, что у двух третей больных обнаруживаются аэробилия и заброс дуоденального содержимого в жёлчные пути. Клиническое значение бактерий, высеваемых из жёлчи, не установлено. К поздним осложнениям, которые развиваются у 5-10% больных через 5 лет и более после папиллосфинктеротомии, относятся стеноз сфинктера и повторное образование камней. Последствия нарушения функции сфинктера сохраняются длительно.

Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии

Самым частым показанием служит холедохолитиаз. У больных с острым гнойным обструктивным холангитом, обычно обусловленным камнем, методом выбора является срочная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией. У больных с нетяжёлым острым холангитом плановую ЭРХПГ проводят после курса лечения антибиотиками. Папиллосфинктеротомия является оптимальным методом лечения независимо от того, удалён у больного жёлчный пузырь или нет.

У больных с холедохолитиазом без признаков холангита показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии зависят от результатов клинического обследования. У ослабленных больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями при обнаружении оставленных после холецистэктомии камней общего жёлчного протока показана папиллосфинктеротомия. Её применяют у этой категории больных и в случае сохранённого жёлчного пузыря. Как показало длительное наблюдение, после извлечения камней общего жёлчного протока удаление жёлчного пузыря не требуется, так как в последующие 10 лет необходимость в холецистэктомии возникает менее чем у 20% больных.

У более молодых больных в удовлетворительном состоянии с не удалёнными при холецистэктомии камнями папиллосфинктеротомию следует предпочесть хирургической ревизии жёлчных путей. Неясно, следует ли перед холецистэктомией прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии или холецистэктомию и удаление камней из жёлчного протока лучше выполнять одновременно во время лапаротомии.

Внедрение метода лапароскопической холецистэктомии и ревизии жёлчных протоков расширило возможности терапии.

Острый панкреатит, обусловленный наличием камней, служит показанием для проведения неотложной ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией, особенно при тяжёлом течении панкреатита и резистентности к терапии.

Камень удаляют с помощью проволочных корзинок или катетеров с баллонами. Камни общего жёлчного протока удаётся извлечь в 90% случаев. При невозможности удаления всех камней у больных с холангитом оставляют назобилиарный катетер или устанавливают эндопротез для дренирования общего жёлчного протока. Камни диаметром более 15 мм извлечь трудно. У 92% больных возможно успешное измельчение камней с помощью механической литотрипсии. Альтернативным методом служит установка эндопротеза. Она осуществляется быстрее, чем литотрипсия, препятствует вклинению камня в просвет общего жёлчного протока. Установка эндопротеза может быть как временной мерой до следующей попытки удаления камня, так и способом для длительного дренирования жёлчных путей. Приём урсодезоксихолевой кислоты больными с установленным эндопротезом способствует последующему более успешному выведению камней общего жёлчного протока. С внедрением этого метода к чрескожному внутрипротоковому введению растворителей жёлчных камней, например третичного метилбутилового эфира, прибегают редко.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия позволяет измельчать камни общего жёлчного протока, способствуя их выведению после папиллосфинктеротомии. Разрабатывается метод лазерной литотрипсии.

Проведение папиллосфинктеротомии перед установлением эндопротеза эндоскопически должно снижать риск панкреатита, устраняя обструкцию панкреатического протока. Однако её необходимость не доказана, а проведение сопровождается реальной опасностью развития кровотечения.

Папиллосфинктеротомию применяют при лечении синдрома «слепого мешка», развившегося после холедоходуоденостомии, а также при стенозе сосочка.

Удаление камней без папиллосфинктеротомии

При размерах камня менее 8 мм возможно его удаление через неизменённый фатеров сосок с применением баллонной дилатации или без неё. У больных с камнями больших размеров используют механическую литотрипсию в сочетании с баллонной дилатацией сфинктера Одди. Панкреатит после этого вмешательства возникает у 4% больных. Сравнения обоих методов с папиллосфинктеротомией не проводилось.

Назобилиарное дренирование

Необходимость в папиллосфинктеротомии возникает достаточно редко. ЭРХПГ позволяет канюлировать общий жёлчный проток и ввести проводник во внутрипеченочный жёлчный проток. После удаления канюли по проводнику продвигают 300-сантиметровый спирально изогнутый катетер № 5 (F) с многочисленными боковыми отверстиями. Затем проводник удаляют. Другой конец катетера выводят через нос. Метод обеспечивает декомпрессию жёлчных путей.

Такие осложнения, как инфекция, подтекание жёлчи и кровотечение, возникают реже, чем при чрескожном дренировании жёлчных путей.

Назобилиарное дренирование применяют перед папиллосфинктеротомией у больных с холедохолитиазом и острым гнойным холангитом с высокой степенью операционного риска, особенно при нарушении свёртывания крови.

При невозможности удаления всех камней общего жёлчного протока назобилиарный дренаж после папиллосфинктеротомии не извлекают. Впоследствии его можно использовать для проведения холангиографии и определения самостоятельного отхождения камней. С его помощью можно контролировать перфузию общего жёлчного протока растворителями жёлчных камней, например монооктаноином и третичным метилбутиловым эфиром.