Локализация опухоли печени

Обзорная рентгенография может обнаружить кальцификаты.

Сканирование печени

Изотопное сканирование выявляет опухоли диаметром более 3 см в виде дефекта наполнения.

При УЗИ эхогенность печени может быть как повышенной, так и пониженной. Опухоль гипоэхогенна, с нечёткими контурами и неоднородными эхосигналами. Диагноз можно подтвердить прицельной биопсией. Чувствительность и специфичность метода довольно высоки. Ложноположительные результаты исследования при циррозе обусловлены повышенной эхогенностью крупных узлов. УЗИ представляет особую ценность при проведении скринингового обследования, оно позволяет обнаружить очаги поражения диаметром менее 2 см.

При компьютерной томографии (КТ) ГЦК выглядит в виде очага пониженной плотности. КТ часто не позволяет определить размеры и количество опухолей, особенно при наличии цирроза. Важно провести также исследование с контрастированием. Картина при ГЦК мозаична, видны множественные узлы с разной степенью ослабления сигнала и чётко очерченные перегородки, разделяющие опухолевую массу. Опухоль может быть инкапсулированной. Часто отмечается жировая дистрофия печени. Возможны инфильтрация воротной вены и наличие артериопортальных шунтов.

Йодолипол, введённый в печёночную артерию, выводится из здоровой ткани, но остаётся почти постоянно в опухоли, благодаря чему на компьютерных томограммах, полученных через 2 нед после введения контрастного вещества, можно выявить даже мелкие опухолевые очаги диаметром до 2-3 мм. При фокальной модулярной гиперплазии Йодолипол также задерживается, но в отличие от ГЦК он выводится из гиперплазированных узлов в течение 3 нед.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить несколько более чёткие изображения при очаговой патологии, чем КТ. Этот метод особенно ценен при наличии сопутствующей жировой дистрофии печени. На Т1-взвешенных изображениях опухоль имеет вид образования нормальной плотности, окаймлённого пояском пониженной интенсивности. Т2-взвешенные изображения отчётливо выявляют различие в плотности нормальной ткани печени и опухоли, а также прорастание опухолью сосудов и сателлитные очаги.

Внутривенное введение йодсодержащего (соль гадолиния) или магнийсодержащего контрастного вещества (Mnd PDP) повышает эффективность выявления ГЦК. Введение супермагнитного оксида железа при исследовании в Т2-режиме безопасно и повышает эффективность исследования.

Ангиография печени

Ангиография позволяет выявить рак печени, установить его локализацию, резектабельность, а также контролировать эффективность лечения. Опухоль снабжается кровью из печёночной артерии, поэтому её можно обнаружить с помощью селективной артериографии с введением контрастного вещества в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию. Суперселективная инфузионная ангиография особенно ценна для выявления малых опухолей. Селективная дигитальная субтракционная ангиография с внутриартериальным введением контрастного вещества позволяет выявить опухоли диаметром 2 см и менее, которые со временем превращаются из изоваскулярных в гиперваскулярные.

Компьютерная артериопортография выявляет снижение портального кровотока в опухолевом узле.

Дифференциальная диагностика ГЦК и узлов-регенератов при циррозе печени представляет определённые трудности. Результаты ангиографии могут зависеть от анатомического строения опухоли. Сосудистый рисунок её имеет причудливый характер, отмечаются очаговые скопления контрастного вещества, растяжение и смещение сосудов, которые могут быть склерозированными, фрагментированными, иметь неравномерный просвет. Часто встречаются артериовенозные шунты, через которые может ретроградно контрастироваться воротная вена. При прорастании опухолью воротная вена может быть деформирована.

Допплеровское УЗИ выявляет внутрисосудистое распространение опухоли. Прорастание воротной вены подтверждается наличием артериальной волны в портальном кровотоке, распространяющейся в гепатофугальном направлении. Максимальная скорость кровотока во время систолы повышена, значительное повышение её отмечается при наличии артериовенозного шунта или прорастании опухоли в воротную вену. Допплеровское УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с гемангиомой.

Пункционная биопсия печени

При обнаружении небольших очаговых поражений методом УЗИ или КТ необходимо гистологически верифицировать диагноз. Биопсию печени следует по возможности проводить под визуальным контролем. Существует возможность распространения опухоли по ходу иглы, однако это осложнение встречается редко.

Цитологическое исследование материала, получаемого при аспирационной биопсии тонкой иглой N22, позволяет диагностировать опухоли с низкой и умеренной степенью дифференцировки. Однако выявить высокодифференцированный рак печени с помощью цитологического исследования нелегко.

Скрининговое обследование

Бессимптомная ГЦК малых размеров у больных циррозом печени может быть диагностирована при скрининговом обследовании групп высокого риска или выявлена случайно при применении визуализационных методов диагностики при исследовании печени, удалённой во время трансплантации. Ранняя диагностика ГЦК важна, так как увеличивает вероятность благоприятных результатов после резекции или трансплантации печени. Годичная выживаемость нелеченых больных с компенсированным циррозом печени (группа А по системе критериев Чайлда) и бессимптомным течением ГЦК составляет 90%, в то время как аналогичный показатель у больных с клиническими проявлениями заболевания - лишь 40%. Успех лечения зависит от скорости роста опухоли. Терапия более эффективна у японцев, у которых опухоль растёт медленнее, чем у жителей стран Южной Африки.

Скрининг показан среди больных с высоким риском развития ГЦК. К ним относят мужчин старше 40 лет с наличием HBsAg или анти-НСV-антител в сыворотке, а также страдающих хроническими заболеваниями печени, особенно циррозом с крупными узлами регенерации. УЗИ - более чувствительный метод исследования, чем КТ. Обычно после них выполняют прицельную аспирационную биопсию печени тонкой иглой. Следует также получить образцы из неопухолевой ткани для выявления сопутствующего цирроза и определения его активности.

Каждые 4-6 мес определяют уровень α-ФП в сыворотке, особенно если он исходно был повышен, а также при обнаружении крупных узлов регенерации. Нормальный уровень α-ФП в сыворотке не исключает наличие ГЦК.

Ценность такого скрининга различна в зависимости от страны, в которой он проводится. Так, в Японии, где ГЦК благодаря медленному росту имеет небольшие размеры и часто инкапсулирована, значение скрининга велико. В то же время практическая ценность его минимальна в странах Южной Африки, где ГЦК характеризуется быстрым ростом и высокой злокачественностью. Европейские страны в этом отношении занимают промежуточное положение. Проведение профилактического обследования населения зависит от уровня развития экономики страны. В Японии такие процедуры, как УЗИ и определение уровня α-ФП, широкодоступны и проводятся бесплатно. Однако в большинстве других стран мира таких возможностей нет. Прогноз при ГЦК настолько плохой, что там, где стоимость обследования является существенным фактором, отмечается сдержанное отношение к скрининговому обследованию, так как не существует твёрдой уверенности в том, что оно поможет снизить смертность при этом заболевании.

Прогноз и факторы риска

Прогноз при ГЦК обычно крайне неблагоприятный. Промежуток времени между инфицированием HBV или НСV и развитием опухоли колеблется от нескольких лет до многих десятилетий.

Скорость роста опухоли может быть различной и коррелирует с выживаемостью. В Италии у больных с бессимптомно протекающей ГЦК время увеличения объёма опухоли в 2 раза колебалось от 1 до 19 мес, составляя в среднем 6 мес. У африканцев опухоль характеризуется более быстрым ростом. Причины этого феномена точно не установлены; возможно, он предопределён генетически либо обусловлен нарушением питания, попаданием в пищу афлатоксина или поздней диагностикой, связанной с частой сменой местожительства у южноафриканских шахтёров.

При небольших опухолях (диаметром менее 3 см в диаметре) годичная выживаемость составляет 90,7% , 2-летняя - 55% и 3-летняя - 12,8%. При массивной инфильтративной форме рака прогноз хуже, чем при узловой. Наличие неповреждённой капсулы - благоприятный признак. Хотя цирроз печени является основным фактором риска развития ГЦК, особенно склонны к малигнизации крупные узлы регенерации (диаметром не менее 1 см) и гипоэхогенные узлы-регенераты.

Существует корреляция между тяжестью заболевания печени и риском развития ГЦК. Больные с ГЦК моложе 45 лет живут дольше пожилых больных. Инфильтрация опухолью более 50% печени, снижение уровня альбумина в сыворотке до 3 г% и менее и повышение уровня билирубина сыворотки являются грозными признаками.

Риск развития ГЦК выше у больных, в сыворотке крови которых обнаруживаются HBsAg или анти-НСV.

Сочетание факторов имеет значение в увеличении риска развития цирроза печени. Считалось, что в эндемичных районах риск трансформации гепатита в цирроз печени и развития ГЦ К повышался при инфицировании одновременно HBV и HCV. Это мнение основывалось главным образом на использовании тестов первого поколения. В исследовании специфических вирусных маркёров (HCV-РНК и HBV-ДНК), проведённом в Испании, было показано, что только у 9 из 63 больных с ГЦК имела место коинфекция HBV и HCV. В США коинфекция HCV и HBV была выявлена у 15% больных с ГЦК. Данные литературы, касающиеся влияния алкоголя на развитие ГЦК у больных циррозом печени (обусловленном HCV-инфекцией), разноречивы: либо это влияние минимально, либо употребление алкоголя увеличивает риск развития ГЦК.

Метастазы в лёгкие снижают выживаемость больных.