Фиброламеллярная карцинома печени

Фиброламеллярная карцинома печени встречается у детей и молодых людей (5-35 лет) независимо от пола. К начальным проявлениям заболевания относятся пальпируемая опухоль в правом подреберье, иногда боль. Не наблюдается связи развития опухоли с приёмом половых гормонов. Цирротические изменения в печени отсутствуют.

Гистологически обнаруживают скопления крупных полигональных, интенсивно окрашивающихся эозинофильных опухолевых клеток, перемежающихся полосами зрелой фиброзной ткани. В цитоплазме клеток можно видеть бледные включения - отложения внутриклеточного фибриногена. Иногда фиброзная строма отсутствует.

Электронно-микроскопическое исследование выявляет скопления митохондрий и толстых плотных, параллельно расположенных полос коллагена в цитоплазме. Опухолевые клетки относят к онкоцитам. В гепатоцитах выявляется избыточное количество медьсодержащего белка, который вырабатывается предположительно опухолевыми клетками.

Уровень α-ФП в сыворотке нормальный. Вследствие псевдогиперпаратиреоза уровень кальция в сыворотке может быть повышен. Возможно также повышение уровня белка, связывающего витамин В12, и нейротензина.

При УЗИ выявляют гиперэхогенные гомогенные очаги. На компьютерных томограммах фйброламеллярная карцинома имеет вид образования пониженной плотности; интенсивность сигнала от опухоли значительно увеличивается при контрастировании. Может отмечаться кальцификация.

При МРТ в Т1-режиме сигналы от опухоли и неизменённой ткани печени имеют одинаковую интенсивность, на Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала от опухоли снижена.

Прогноз при фиброламеллярной карциноме лучше, чем при других формах рака печени (продолжительность жизни 32-62 мес), хотя опухоль может метастазировать в регионарные лимфатические узлы.

Лечение заключается в резекции или трансплантации печени.

Гепатобластома

Эта редкая опухоль поражает детей до 4-летнего возраста независимо от пола; исключительно редко она развивается у детей старшего возраста и взрослых. Первые симптомы гепатобластомы - быстрое увеличение объёма живота, сопровождающееся анорексией, снижением активности ребёнка, лихорадкой и в редких случаях желтухой. К проявлениям гепатобластомы относятся также ускоренное половое созревание вследствие секреции опухолью эктопического гонадотропина, цистатионурия, гемигипертрофия и аденомы почек. Уровень α-ФП в сыворотке значительно повышен. Визуализационные методы исследования выявляют объёмное образование в печени, смещение от нормального положения прилежащих органов, иногда очаги кальцификации. На ангиограммах печени можно видеть признаки первичного рака печени - диффузное полнокровие опухоли, которое сохраняется и в венозной фазе, обильная васкуляризация её, очаги скопления контрастного вещества и нечёткость контуров.

Гистологические признаки гепатобластомы являются отражением стадий эмбрионального развития печени, поэтому иногда отмечаются тератоидные изменения. Обычно гепатобластома представляет собой опухоль фетального типа с эмбриональными клетками в ацинусах, псевдорозетками или папиллярными структурами. Синусоиды содержат кроветворные клетки. При смешанном эпителиально-мезенхимальном типе опухоли обнаруживают примитивную мезенхиму, остеоидную и изредка хрящевую ткань, рабдомиобласты или эпидермоидные очаги.

Установлена связь между семейным аденоматозным полипозом толстой кишки и гепатобластомой. Возможны также другие сочетания; на хромосоме 11 выделен ген, который ассоциирован с гепатобластомой и другими эмбриональными опухолями. Цитогенетические исследования выявили хромосомные аномалии.

Если удаётся выполнить резекцию печени, то прогноз обычно лучше, чем при ГЦК; 36% больных живут 5 лет и более.

Описаны также случаи трансплантации печени.

Внутрипеченочная холангиокарцинома

К этиологическим факторам холангиокарциномы относят клонорхоз, первичный склерозирующий холангит, поликистоз, приём анаболических стероидов и введение торотраста.

Опухоль плотная, белесоватого цвета. Она имеет железистое строение и происходит из эпителия внутрипеченочных жёлчных протоков. Опухолевые клетки напоминают эпителий жёлчных протоков; иногда они образуют папиллярные структуры. Секреция жёлчи отсутствует. В отличие от ГЦК почти не образуются капилляры. Гистологически внутрипеченочную холангиокарциному невозможно отличить от метастазов аденокарциномы.

Кератин служит маркёром билиарного эпителия и обнаруживается в 90% случаев холангиокарциномы.

Опухоль чаще встречается у пожилых людей. В клинической картине, которая напоминает таковую при других злокачественных опухолях печени, доминирует желтуха. Повышения уровня α-ФП в сыворотке не наблюдается.

КТ выявляет объёмное образование с низким коэффициентом поглощения, иногда с очагами кальцификации. Опухоль обычно слабоваскуляризована. На ангиограммах и магнитно-резонансных томограммах отмечается плотное «обхватывание» опухоли сосудами.

Результаты лечения неудовлетворительные. Опухоль не поддаётся химиотерапии.

Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома

При этом типе первичного рака печени наблюдаются признаки как ГЦК, так и холангиокарциномы. У некоторых больных могут одновременно развиться оба типа рака. Иногда в опухолевой ткани содержатся переходные формы между ГЦК и холангиокарциномой, а в ряде случаев выявляется также фиброламеллярная карцинома.

В 29% случаев в опухолевых клетках обнаруживают α-ФП, а в 52% случаев - кератиновые маркёры эпителия жёлчных протоков.

Клиническая картина аналогична картине при ГЦК. У части больных цирроз печени может отсутствовать.

Цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома - редкая опухоль, которая встречается у взрослых, чаще у женщин. Клинически она проявляется чувством тяжести и болями в животе, уменьшением массы тела.

Опухоль имеет большие размеры, поликистозное строение, чаще локализуется в правой доле печени, содержит окрашенную жёлчью слизь. Гистологически кисты выстланы злокачественными эпителиальными клетками, образующими папиллярную складчатость, и имеют плотную фиброзную строму. Цистаденокарцинома может развиться в результате малигнизации доброкачественной цистаденомы или даже врождённой кисты.

При визуализационных методах исследования выявляют объёмное образование, обычно больших размеров, имеющее кистозное строение.

Прогноз более благоприятный, чем при холангиоцеллюлярной карциноме; продолжительность жизни после резекции печени может достигать 5 лет. Некоторым больным выполняют трансплантацию печени.

Ангиосаркома (гемангиоэндотелиома)

Ангиосаркома печени - редкая, очень злокачественная опухоль, которую трудно отдифференцировать от ГЦК. Печень увеличена в размерах, содержит множество узлов, напоминающих кавернозную гемангиому. Ангиосаркому относят к группе заболеваний, протекающих с повреждением синусоидального барьера, в которую входят также пелиоз печени и дилатация синусов. Эти три состояния могут быть связаны с токсическим действием винилхлорида, мышьяка, торотраста и анаболических стероидов. Ангиосаркома может осложнить течение нейрофиброматоза.

При гистологическом исследовании опухоли выявляют заполненные кровью кавернозные синусы, которые выстланы злокачественными анаплазированными эндотелиальными клетками. Эти клетки отчасти могут напоминать клетки эпителия сосудов на самых ранних стадиях развития в эмбриогенезе. Высокодифференцированные опухоли напоминают пелиоз печени.

Отчётливо видны гигантские клетки, солидные саркоматозные очаги и внутрисинусоидное распространение опухоли с прорастанием её в ветви воротной и печёночных вен. В прилежащих к опухоли участках печёночной ткани отмечаются пролиферация жёлчных протоков и гипертрофия выстилающих синусоиды клеток.

Опухолевые клетки могут экспрессировать антиген, ассоциированный с фактором свёртывания VIII, являющийся маркёром эндотелиальных клеток.

Ангиосаркома печени развивается у людей старшего возраста. Она проявляется симптомами печёночно-клеточного заболевания печени, уменьшением массы тела и лихорадкой, сопровождается быстрым ухудшением состояния больного, развитием кахексии, геморрагического асцита; смерть наступает в течение 2 лет с момента появления первых симптомов.

Над печенью иногда выслушивается шум. Возможно разрушение тромбоцитов опухолью и развитие ДВС-синдрома. Иногда болезнь принимает затяжное течение с развитием асцита и гепатомегалии на протяжении многих лет.

Сканирование выявляет множественные дефекты ткани печени. Отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы.

Прогноз плохой; лишь в исключительно редких случаях опухоль чувствительна к лучевой терапии.

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома - редкая опухоль, которая встречается у взрослых, преимущественно у женщин. Она характеризуется медленным ростом и низкой степенью злокачественности, но иногда имеет быстро прогрессирующее течение. Клинически она может проявиться чувством давления в эпигастральной области и болями в животе, желтухой или гемоперитонеумом.

При гистологическом исследовании клетки опухоли представляют собой дендритические и эпителиоидные клетки, которые инфильтрируют синусоиды и внутрипеченочные вены независимо от их диаметра. Отмечаются воспаление, склероз и кальцификация матрикса.

Диагностическое значение имеет обнаружение гистохимическим методом маркёров эндотелия (антиген, ассоциированный с фактором VIII, и лектины: UEA-1).

При УЗИ, КТ и МРТ выявляют сливающиеся опухолевые узлы, расположенные по периферии печени, и ретракцию капсулы вследствие фиброза. На компьютерных томограммах опухоль характеризуется низким поглощением излучения с ободком дополнительного ослабления сигнала по периферии (ободок гиперемии). При МРТ выявляют множественные очаги, окружённые ободком с низкой интенсивностью сигнала. На Т2-взвешенных томограммах эти ободки выглядят яркими из-за усиления сигнала.

Прогноз лучше, чем при ангиосаркоме, но возможно метастазирование. Лечение заключается в резекции или трансплантации печени.

Недифференцированная саркома печени

Это чрезвычайно редкая опухоль, которую при гистологическом исследовании дифференцируют с анаплазированной ГЦК, ангиосаркомой или эпителиоидной гемангиоэндотелиомой. Необходимо исключить метастазирование саркомы соседних органов: органов грудной клетки, диафрагмы или забрюшинного пространства.

Опухоль обычно поражает детей, однако может наблюдаться и у взрослых.

При гистологическом исследовании выявляют типичную для саркомы картину. Отмечается равномерное распределение окрашенных ретикулиновых волокон.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются лихорадка и наличие пальпируемой опухоли в правом подреберье. Возможно развитие гипогликемии. Течение заболевания быстро прогрессирующее, продолжительность жизни не превышает 2 мес.

Визуализационные методы исследования выявляют солидное образование с кистозными очагами. Возможны кальцификация и прорастание в правое предсердие и нижнюю полую вену. Степень васкуляризации опухоли на ангиограммах зависит от её кистозной трансформации.

Химиотерапия неэффективна, в редких случаях удаётся трансплантировать печень.