Послеоперационное течение после пересадки печени

Послеоперационный период протекает нелегко, особенно у взрослых больных. Может понадобиться дальнейшее хирургическое лечение, например дренирование абсцесса, билиарная реконструкция или остановка кровотечения.

У 20-25% больных требуется проведение ретрансплантации печени. Основными показаниями являются первично нефункционирующий трансплантат, тромбоз печёночной артерии и хроническое отторжение, часто на фоне CMV-инфекции. Может потребоваться проведение гемодиализа. Результаты хуже, чем при первичной трансплантации.

К неблагоприятным прогностическим факторам относят истощение и тяжёлое общее состояние до операции, принадлежность больного циррозом к группе С по Чайлду, повышение уровня креатинина в сыворотке и тяжёлые коагулологические расстройства. На результаты влияют также количество перелитой крови и её компонентов во время операции, необходимость в проведении гемодиализа в посттрансплантационном периоде и тяжёлая реакция отторжения. Операцию легче выполнить у больных без цирроза и портальной гипертензии; периоперационная летальность у этих больных существенно ниже.

Причины смерти связаны с самой операцией: осложнения, связанные с техникой операции (ранние или поздние), истечение жёлчи и отторжение печени, которое может сопровождаться инфекцией, часто связанной с применением больших доз иммунодепрессантов.

Больной обычно проводит около 10 дней в палате интенсивной терапии, 2 мес лечится в больнице или амбулаторно; полностью восстановительный период заканчивается через 6 мес. Качество жизни и самочувствие больных существенно улучшаются, однако 9-месячное наблюдение за выжившими больными показало, что лишь 43% смогли приступить к работе. На трудоспособность больных после трансплантации печени существенно влияют возраст, продолжительность нетрудоспособности до трансплантации и род профессиональной деятельности.

Более 87% выживших после трансплантации печени детей полностью выздоравливают с сохранением нормального роста, физического и психосоциального развития.

Посттрансплантационные осложнения

Осложнения после операции можно разделить на 3 основные группы:

• первичная недостаточность трансплантата (1-2-е сутки);
• инфекции (3-14-е сутки и более);
• отторжение (начиная с 5-10-х суток).

Все 3 группы осложнений характеризуются сходными признаками: большой плотной болезненной печенью, прогрессирующей желтухой, лихорадкой и лейкоцитозом. Должна быть обеспечена возможность проведения специальных исследований. К ним относятся КТ, УЗИ и допплеровское исследование, радио изотопное сканирование с лидофенином, ангиография, чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Биопсию донорской печени производят перед трансплантацией, а впоследствии - через 5 сут, 3 нед и 1 год после операции. Каких-либо определённых признаков, позволяющих предсказать функционирование донорского органа после его трансплантации, не существует. Однако наличие зонального или тяжёлого фокального некроза и инфильтрации нейтрофилами свидетельствует о высоком риске развития ранних осложнений.

Первично нефункционирующий трансплантат

Это осложнение развивается менее чем у 5% больных через 24-48 ч после операции. Оно связано с неадекватной консервацией донорской печени, в частности длительным (более 30 ч) периодом холодовой консервации и особенно временем тепловой ишемии, а также подострой реакцией отторжения или шоком. Основными проявлениями служат ухудшение общего состояния, нестабильная гемодинамика, нарушение функции почек, лактацидоз с увеличением ПВ, повышение уровня билирубина, калия и активности сывороточных трансаминаз. Уровень глюкозы в крови снижается.

Единственным методом лечения является ретрансплантация, которую нельзя откладывать в надежде на спонтанное улучшение.

Хирургические осложнения

Хирургические осложнения развиваются приблизительно у половины больных, что существенно повышает риск смерти в течение 6 мес (32% против 11%). Наиболее часто они встречаются у детей с маленьким диаметром сосудов и жёлчных протоков.

Для выявления стеноза или тромбоза печёночной артерии, печёночной, воротной или нижней полой вены используют допплеровское УЗИ или, при необходимости, ангиографию.

Для выявления поражения печёночной паренхимы, скоплений жидкости около печени и дилатации жёлчных протоков используют стандартные УЗИ или КТ.

Холангиографию через Т-образный дренаж производят с целью выявления изменений со стороны жёлчных путей. Для обнаружения жёлчных затёков можно использовать радиоизотопное сканирование с лидофенином.

Прицельная пункция позволяет аспирировать скопления жидкости.

Подкапсульный некроз печени обусловлен несоответствием массы тела донора и реципиента. Этот некроз можно визуализировать с помощью КТ. Обычно он разрешается спонтанно.

Кровотечение наблюдается чаще, если после удаления поражённой печени остаётся неперитонизированный участок диафрагмы или если имеются спайки в результате предшествовавших хирургических вмешательств или инфекционных осложнений. Лечение заключается в трансфузиях и, при необходимости, релапаротомии.

Сосудистые осложнения

Тромбоз печёночной артерии наиболее часто встречается у детей. Он может быть обусловлен гиперкоагуляцией, которая развивается в первые несколько суток после операции. Тромбоз может быть острым и проявляться клиническим ухудшением состояния, лихорадкой и бактериемией. Возможно и бессимптомное течение с появлением через несколько дней или недель затёка жёлчи. Прекращение кровотока по печёночной артерии может вызвать некроз общего жёлчного протока донорской печени. Впоследствии могут возникнуть инфаркт печени, абсцесс и внутрипеченочное скопление жёлчи. Диагноз можно установить с помощью допплеровского УЗИ. Ангиография позволяет подтвердить диагноз. Обычно единственным методом лечения этого осложнения является ретрансплантация печени, хотя описано устранение стеноза сосудистых анастомозов посредством баллонной ангиопластики.

Тромбоз воротной вены часто протекает бессимптомно и проявляется кровотечениями из варикозно-расширенных вен через недели и месяцы после трансплантации. В некоторых случаях эффективными методами лечения являются наложение спленоренального шунта и баллонная ангиопластика. Часто возникает необходимость в проведении ретрансплантации.

Окклюзия печёночной вены часто встречается у больных, которым трансплантация печени была произведена по поводу синдрома Бадда-Киари.

Иногда возникает стриктура надпечёночного анастомоза полой вены. В этом случае можно проводить баллонную дилатацию.

Осложнения со стороны жёлчных путей

Жёлчеотделение восстанавливается самостоятельно через 10-12 сут и более после операции и в значительной степени зависит от секреции жёлчных кислот. К осложнениям относят истечение жёлчи, неправильное расположение Т-образного дренажа и обструкцию, обычно вызванную стриктурой общего жёлчного протока.

Истечение жёлчи может возникнуть в раннем послеоперационном периоде (в первые 30 сут после трансплантации печени) и связано с несостоятельностью анастомоза жёлчных протоков или в поздние сроки (приблизительно через 4 мес после операции) после удаления Т-образного дренажа. Боль в животе и перитонеальные симптомы могут быть нерезко выраженными на фоне иммунодепрессивной терапии.

Раннее истечение жёлчи диагностируют на основании обычной холангиографии через Т-образный дренаж на 3-и сутки или после удаления дренажа методом ЭРПХГ. Может оказаться полезным сканирование с лидофенином.

Истечение жёлчи обычно лечат посредством введения назобилиарного катетера в сочетании с установкой стента или без него. При истечении жёлчи из анастомоза, особенно из холедохоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлёй тощей кишки, обычно необходимо хирургическое вмешательство.

Стриктуры внепеченочных анастомозов развиваются примерно через 5 мес после операции и сопровождаются интермиттирующей лихорадкой и колебанием биохимических показателей сыворотки. Проводят ЧЧХГ или ЭРПХГ с последующей дилатацией и установкой стента.

Неанастомотические («ишемические») стриктуры развиваются у 2-19% больных-. Они вызваны повреждением артериального сплетения вокруг жёлчных протоков. К способствующим факторам относятся длительное время холодовой ишемии, тромбоз печёночной артерии, несовместимость крови по системе АВ0, отторжение, артериопатия с пенистыми клетками и положительный лимфоцитотоксический тест на совместимость. Поражение эндотелия околопротоковых артериол приводит к сегментарным микрососудистым тромбозам и возникновению множественных сегментарных ишемических стриктур жёлчных протоков.

Ишемические стриктуры обычно развиваются через несколько месяцев после операции. Их устраняют с помощью баллонной дилатации и установки стентов. Ретрансплантация печени может понадобиться при неэффективности консервативных мероприятий. Ранние стриктуры обычно требуют ретрансплантации.

Почечная недостаточность

После трансплантации печени практически всегда отмечается олигурия, однако в некоторых случаях развивается более выраженная почечная недостаточность. Она может быть обусловлена предшествовавшим заболеванием почек, артериальной гипотензией и шоком, сепсисом, применением нефротоксических антибиотиков и циклоспорина или такролимуса. Все эти факторы имеют место при тяжёлом отторжении трансплантата или инфекционных осложнениях. Проведение гемодиализа не влияет на выживаемость.

Лёгочные осложнения

В генезе лёгочных осложнений играют роль механические факторы. Воздух, проходя через аномальное лёгочное сосудистое русло, может привести к воздушной эмболии головного мозга.

У младенцев смерть во время трансплантации печени может быть обусловлена образованием тромбоцитарных агрегатов в мелких лёгочных сосудах. Внутрисосудистые катетеры, инфузии тромбоцитной массы и попадание фрагментов ткани печени в сосудистое русло могут также привести к смерти больного во время операции.

Правый купол диафрагмы находится в состоянии релаксации, в связи с чем часто возникает ателектаз нижней доли правого лёгкого. В одном из исследований у 20% больных производили бронхоскопию. Респираторный дистресс-синдром взрослых с тромбоцитопений может быть обусловлен эндотоксемией и требует интубации.

Почти во всех случаях отмечается плевральный выпот; при этом приблизительно у 18% больных требуется эвакуация свободной жидкости из плевральной полости. Приблизительно у 20% больных развиваются инфекционные лёгочные осложнения, в том числе пневмония, эмпиема и абсцессы лёгких. Их причиной часто являются оппортунистические микроорганизмы.

Посттрансплантационный гипердинамический синдром со временем разрешается.

Печёночно-лёгочный синдром обычно корригируется трансплантацией печени, однако течение посттрансплантационного периода тяжёлое, с длительной гипоксемией, необходимостью механической вентиляции и интенсивной терапии.

Во время операции и в послеоперационном периоде перегрузка сосудистого русла может приводить к отёку лёгких, особенно у больных с предшествовавшей лёгочной гипертензией.

Неспецифический холестаз

Неспецифический холестаз часто встречается в первые несколько дней после операции, уровень билирубина в сыворотке достигает максимальных значений через 14-21 сут. Биопсия печени позволяет предположить внепеченочную обструкцию жёлчных путей, однако при холангиографии патологические изменения не выявляются. К возможным причинам этого осложнения относят нетяжёлое повреждение печени, обусловленное консервацией, сепсис, кровотечение и почечную недостаточность. Если с инфекционными осложнениями удаётся справиться, функция печени и почек обычно восстанавливается, однако часто требуется длительное пребывание в отделении интенсивной терапии.