Инфекционные осложнения после трансплантации печени

Более чем у 50% больных в посттрансплантационном периоде развиваются инфекционные осложнения. Инфекция может быть первичной, обусловленной реактивацией уже перенесённой ранее инфекции, или связанной с инфицированием оппортунистическими микроорганизмами. Важно установить степень иммунодепрессии и получить сведения о перенесённых ранее инфекциях.

Бактериальные инфекции

Бактериальные инфекции развиваются в течение первых 2 нед после трансплантации и обычно связаны с хирургическими осложнениями. К ним относятся пневмония, раневая инфекция, абсцесс печени и инфекции жёлчных путей. Эти осложнения могут быть обусловлены проведением инвазивных вмешательств (например, катетеризации сосудов). Бактериальные инфекции обычно обусловлены эндогенными микроорганизмами, в связи с чем в некоторых центрах с профилактической целью используют селективную деконтаминацию жёлчи.

CMV-инфекция

Эта инфекция почти всегда осложняет трансплантацию печени и проявляется тяжёлой симптоматикой у 30% больных. Она может быть первичной (источником являются перелитые компоненты крови или донорская печень) либо вторичной, обусловленной реактивацией вируса. Единственным и наиболее важным фактором риска является наличие у донора анти-СМV-антител. Основной мерой профилактики служит использование печени от серонегативных доноров.

Случаи инфекции учащаются при проведении терапии антилимфоцитарным глобулином, при ретрансплантации или тромбозе печёночной артерии.

Инфекция проявляется в течение 90 сут после трансплантации, пик приходится на 28-38-е сутки. У больных с нарушенной функцией трансплантата, у которых необходима интенсивная иммунодепрессивная терапия, длительность СМV-инфекции исчисляется месяцами и даже годами. Самая частая причина гепатита трансплантированной печени - СМV-инфекция.

Клиническая картина заболевания напоминает синдром мононуклеоза с лихорадкой и повышением активности сывороточных трансаминаз. При тяжёлых формах заболевания поражаются лёгкие. Хроническое инфицирование сопровождается холестатическим гепатитом и синдромом исчезновения жёлчных протоков.

К другим проявлениям относятся напоминающий пиццу ретинит и гастроэнтерит.

При биопсии печени выявляют скопления полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов с внутриядерными включениями СМV. Атипия жёлчных протоков и эндотелит отсутствуют. Окраска моноклональными антителами к раннему антигену СМУ способствует своевременной диагностике этого инфекционного осложнения. Культуральные методы исследования в закрытых флаконах дают положительные результаты в течение 16 ч.

Длительное (до 100 сут) назначение ганцикловира, начиная с 1-х суток после операции, практически полностью устраняет СМV-инфекцию. К сожалению, это дорогой метод лечения и, кроме того, лекарство вводят внутривенно.

По возможности, дозы иммунодепрессантов следует уменьшить. Хроническая СМV-инфекция является показанием к ретрансплантации печени.

Простой герпес

Эта инфекция обычно обусловлена реактивацией вируса на фоне иммунодепрессивной терапии. В биоптате печени видны сливающиеся участки некроза, окружённые вирусными включениями. Герпетическая инфекция практически не наблюдается после профилактического применения ацикловира.

ЕВV-инфекция

Это самая частая первичная инфекция у детей. Она вызывает картину мононуклеоза и гепатита. Часто заболевание протекает бессимптомно. Диагноз устанавливают серологически. Лимфопролиферативный синдром - осложнение, проявляющееся диффузной лимфаденопатией или распространённой поликлональной лимфопролиферацией во внутренних органах. Лечение заключается в снижении доз иммунодепрессивных препаратов и назначении высоких доз ацикловира. Возможно развитие моноклональной В-клеточной лимфомы с неблагоприятным прогнозом.

Аденовирусная инфекция

Эта инфекция встречается у детей. Она обычно имеет мягкое течение, однако возможно развитие фатального гепатита. Специфического лечения нет.

Ветряная оспа

Ветряная оспа может осложнять посттрансплантационный период у детей. Лечение состоит во внутривенном введении ганцикловира.

Нокардиальная инфекция

Эта инфекция обычно локализуется в лёгких, однако также могут отмечаться поражения кожи и головного мозга.

Грибковые инфекции

Кандидозная инфекция - самое частое грибковое осложнение, наблюдаемое в первые 2 мес после трансплантации, которое обычно развивается на 16-е сутки. Грибковые инфекции снижают выживаемость. Препаратом выбора служит амфотерицин В.

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония развивается в первые 6 мес после трансплантации. Диагноз устанавливают на основании бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. Профилактика состоит в назначении бактрима (септрима) по 1 таблетке ежедневно на протяжении первых 6 мес после трансплантации.

Злокачественные опухоли

У 6% реципиентов развиваются злокачественные опухоли, обычно в течение 5 лет после трансплантации. Возникновение многих из них связано с иммунодепрессивной терапией. К ним относятся лимфопролиферативные заболевания, опухоли кожи и саркома Капоши. Все больные, перенёсшие трансплантацию печени, должны проходить ежегодное онкологическое обследование.

Лекарственная токсичность

Любые признаки гепатита и холестаза могут быть обусловлены токсическим воздействием лекарственных препаратов, в частности азатиоприна, циклоспорина, такролимуса, антибиотиков, антигипертензивных препаратов и антидепрессантов.

Рецидив болезни

Вирусный гепатит В рецидивирует в сроки от 2 до 12 мес и в течение 1-3 лет может приводить к циррозу и печёночной недостаточности. Вирусный гепатит С может возникнуть в любое время после первых 4 нед. Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли рецидивируют в трансплантате или метастазируют обычно в первые 2 года после операции.

Возможность рецидива ПБЦ обсуждается в главе 14. Синдром Бадда-Киари может возникать повторно вскоре после трансплантации при прекращении антикоагулянтной терапии.

Токсические осложнения со стороны центральной нервной системы

После трансплантации печени могут развиться тяжёлые изменения со стороны ЦНС. У половины больных отмечаются судороги, причём у детей они развивается чаще, чем у взрослых. Вызванные циклоспорином судороги поддаются терапии фенитоином, однако этот препарат ускоряет метаболизм циклоспорина.

Центральный понтинный миелинолиз обусловлен внезапными электролитными расстройствами, возможно, в сочетании с токсическим эффектом циклоспорина. КТ выявляет очаги просветления в белом веществе головного мозга.

Циклоспорин связывается с липопротеиновыми фракциями в крови. У больных с низким уровнем холестерина в сыворотке риск развития токсических реакций со стороны ЦНС после трансплантации печени особенно высок.

Инфаркт головного мозга обусловлен артериальной гипотензией во время операции или эмболией, вызванной пузырьками воздуха или микротромбами.

Применение высоких доз кортикостероидов с целью лечения отторжения может вызвать психоз.

Абсцесс головного мозга является местным проявлением генерализованной инфекции.

В течение первых нескольких недель после операции могут наблюдаться головная боль. У некоторых больных её причиной является терапия циклоспорином, однако в большинстве случаев её происхождение остаётся неизвестным.

Частым побочным эффектом иммунодепрессивной терапии является тремор. Его могут вызвать, в частности, кортикостероиды, такролимус, циклоспорин и ОКТ3. Тремор обычно выражен слабо, однако в некоторых случаях требуется снижение дозы препаратов или их полная отмена.

Ретрансплантация сопровождается более выраженными психическими расстройствами, судорогами и очаговыми нарушениями двигательной функции.

Поражение костей

У реципиентов донорской печени обычно исходно наблюдается выраженная в разной степени печёночная остеодистрофия. В посттрансплантационном периоде изменения костной ткани усугубляются. У 38% больных в период с 4-го по 6-й месяц после операции наблюдаются компрессионные переломы позвонков. Причин осложнений со стороны костной системы много. К ним относятся холестаз, кортикостероидная терапия и постельный режим. Со временем происходит восстановление костной ткани.

Эктопическая кальцификация мягких тканей

Это осложнение может иметь диффузный характер и сопровождается дыхательной недостаточностью и переломами костей. Оно обусловлено гипокальциемией, вызываемой цитратом в переливаемой свежезамороженной плазме, а также почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом. Повреждение тканей и назначение экзогенного кальция приводят к его отложению в мягких тканях.

Заключение

Трансплантация печени - сложнейший метод лечения, который не начинается с операции и не заканчивается ею. Выполнение её под силу только специализированным центрам, которые имеют для этого все необходимые условия.

Больной и его семья нуждаются в психологической и социальной поддержке. Должна существовать программа обеспечения донорскими органами. Выжившие больные нуждаются в пожизненном наблюдении гепатологом и хирургом и лечении дорогостоящими препаратами (иммунодепрессантами и антибиотиками).

Наблюдающие этих больных врачи должны контактировать с трансплантационным центром. Они должны быть осведомлены о поздних осложнениях, особенно инфекционных, хроническом отторжении, билиарных осложнениях, лимфопролиферативных и других злокачественных заболеваниях.

Неудивительно, что стоимость трансплантации печени высокая. Технические достижения, увеличение количества трансплантационных бригад и создание более дешёвых иммунодепрессантов могут снизить стоимость лечения. Она должна быть сопоставимой со стоимостью лечения на последнем году жизни больных, которым в силу каких-то обстоятельств трансплантация печени не была выполнена.