Малярия - поражения печени при малярии

На эритроцитарной стадии паразит поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени. Поражение печени развивается вследствие токсемии и гипертермии.

На преэритроцитарной стадии (экзоэритроцитарной) в печени обнаруживаются шизогонии, которые не оказывают заметного действия на её функции. Гепатоциты поражаются при инвазии спорозоитов. Ядро паразита многократно делится, и в конце концов (за 6-12 дней в зависимости от вида возбудителя) формируется сферическое или неправильной формы тело, содержащее тысячи зрелых мерозоитов. Такие преэритроцитарные шизонты лопаются, мерозоиты высвобождаются в синусоиды и проникают в эритроциты. При четырёхдневной или доброкачественной трёхдневной малярии лишь отдельные мерозоиты вновь проникают в клетки печени, запуская таким образом новый экзоэритроцитарный или рецидивный цикл. При злокачественной трёхдневной малярии этого не происходит, поэтому при ней не бывает истинных рецидивов. До сих пор в печени людей обнаруживали только Plasmodium falciparum и Р. vivax. У человека тканевая стадия малярии ограничивается только поражением печени.

Морфологические изменения

В печени наблюдается пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы, как клеток Купффера, так и клеток зоны 3. В синусоидах выявляется очаговое накопление гистиоцитов с формированием специфического гранулематозного воспаления. В клетках Купффера обнаруживают коричневый малярийный пигмент (железо и гемофусцин). Малярийные паразиты не выявляются. Изменения гепатоцитов незначительны. Гепатоциты могут быть набухшими, с ядрами разного размера и формы, наблюдается увеличение количества митозов.

Описываемый при злокачественной малярии (P.falciparum) некроз зоны 3, вероятно, представляет собой посмертные изменения. В синусоидах могут выявляться скопления эритроцитов, содержащих паразитов.

Таким образом, в печени на возбудителя малярии реагируют преимущественно клетки ретикулоэндотелиальной системы; при этом возбудитель оказывает минимальное воздействие на гепатоциты. Фиброз печени не развивается. Широкая распространённость цирроза печени в эндемичных регионах может быть связана с другими действующими в них факторами.

Клиническая картина

Как правило, при малярии не наблюдается специфических проявлений поражения печени. В отдельных случаях при остром злокачественном течении малярии могут развиться слабовыраженная желтуха, гепатомегалия и болезненность в области печени.

Нарушение функций печени

Повышение уровня билирубина в сыворотке крови больных малярией в редких случаях превышает 51 мкмоль/л (3 мг%). Наблюдается небольшое повышение активности сывороточных трансаминаз.

Пролиферация ретикулоэндотелиальной ткани сопровождается повышением концентрации глобулинов в сыворотке.

Кала-азар (лейшманиоз)

Лейшманиоз представляет собой поражение ретикулоэндотелиальной ткани. В печени наблюдаются перипортальная клеточная инфильтрация и скопления макрофагов, в которых можно обнаружить тельца Лейшмана-Донована, а также фиброз портальной зоны. Клиническая картина сходна при американском, средиземноморском и азиатском типах заболевания.

При лейшманиозе наблюдаются лихорадка, спленомегалия, плотная болезненная печень, панцитопения, анемия и высокий уровень глобулинов в сыворотке. Результаты, полученные при исследовании аспирата костного мозга, обычно положительны.

Эхинококкоз

Возбудителем эхинококкоза является цепень Echinococcus granulosus на стадии личинки или кисты, который паразитирует у собак. Промежуточные хозяева паразита - человек, овца и крупный рогатый скот.

Биологические особенности

Инфицирование людей происходит при контакте с фекалиями собак, чаще в детском возрасте. Собаки заражаются, поедая внутренности овец с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в кисте сколексы прикрепляются к стенке тонкой кишки собаки и вырастают во взрослые гении. Каждый червь откладывает в кишке 500 яиц. Инфицированные фекалии собак загрязняют траву, землю; яйца попадают в кишечник овец, свиней, верблюдов или человека, на шерсть собак. Человек может заразиться, гладя собаку, употребляя в пищу загрязнённые овощи.

Яйца имеют хитиновую оболочку, которая растворяется желудочным соком. Высвободившиеся яйца пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через воротную вену попадают в печень, где развиваются в зрелую кисту. Большинство кист задерживается в печёночных синусоидах, поэтому 70% эхинококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задерживаются в лёгочном капиллярном русле, что приводит к образованию лёгочных кист. При попадании яиц в большой круг кровообращения образуются кисты в селезёнке, головном и костном мозге.

Развитие эхинококковой кисты в печени

Из яйца медленно развивается зрелая киста, вызывающая в тканях хозяина клеточную реакцию, в которой можно выделить три зоны: периферический слой фибробластов, средний слой эндотелиальных клеток и внутреннюю зону круглых клеток и эозинофилов. Периферическая зона развивается из тканей хозяина, превращаясь в адвентицию, или эктоцисту (фиброзную оболочку), которая может кальцифицироваться. Средняя и внутренняя зоны гиалинизируются (слоистая оболочка, хитиновый слой). Изнутри кисту выстилает герминативный слой, дающий начало узлам на ножке, которые состоят из размножающихся клеток и выступают в просвет кисты как выводковые капсулы. Сколексы развиваются из выводковых капсул и в конце концов разрывают их. Ножка, прикрепляющая выводковую капсулу к герминативному слою, постепенно становится всё тоньше до тех пор, пока капсула не разрывается, высвобождая сколексы в наполняющую кисту жидкость. Под действием гравитации они оседают на дно кисты и образуют так называемый эхинококковый песок. После того как киста поедается собакой, цикл начинается снова.

Эхинококковая жидкость представляет собой транссудат сыворотки крови. Она содержит белки и обладает антигенными свойствами. При попадании её в кровеносную систему у больного могут развиться эозинофилия или анафилактический шок.

Дочерние или даже внучатые кисты образуются при фрагментировании герминативного слоя. В связи с этим у взрослых больных большая часть кист состоит из нескольких пузырей.

Эндемичные регионы

Эхинококкоз широко распространён в странах, где разводят овец и собаки могут поедать их заражённые внутренности. К эндемичным регионам относятся Южная Австралия, Новая Зеландия, Африка, Южная Америка, Южная Европа, особенно Кипр, Греция и Испания, а также районы Среднего и Дальнего Востока. В Великобритании это заболевание встречается редко, за исключением некоторых районов Уэльса.

Расположение кист в печени

Обычно эхинококковые кисты располагаются в правой доле печени на её передненижней или задненижней поверхности. Если киста располагается на передней поверхности правой доли, рёберный край выступает вперёд, если на задней - диафрагма поднимается вверх. Если заболевание поражает левую долю печени, наблюдается выбухание в эпигастральной области.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от расположения кисты, стадии её развития, наличия живого или мертвого паразита.

Непоражённая часть печени гипертрофируется, в результате развивается гепатомегалия.

Неосложнённая эхинококковая киста может быть бессимптомной и обнаруживаться случайно при аутопсии. Её наличие можно предположить, если у пациента без явных признаков заболевания печени обнаруживается округлое гладкое опухолевидное образование в печёночной ткани. Единственной жалобой при этом могут быть тупая боль в правом верхнем квадранте живота и иногда чувство распирания в животе. В кисте создается большое давление, поэтому никогда не наблюдается симптом флюктуации.

Осложнения

Разрыв кисты. При эхинококкозе часто происходит перфорация кисты в брюшную полость с образованием множественных кист брюшной полости, нарушением проходимости кишечника и значительным увеличением живота.

Давление в кисте во много раз превышает давление жёлчи в жёлчных путях, поэтому часто наблюдается прорыв кисты в жёлчные пути. Это может привести к спонтанному излечению или развитию холестатической желтухи, сопровождающейся рецидивирующим холангитом.

Прорыв кисты в просвет толстой кишки ведёт к элиминации возбудителя через прямую кишку и вторичной инфекции.

Кисты могут прикрепляться к диафрагме и прорываться в лёгкое, что приводит к появлению в мокроте дочерних кист. Сдавление печёночных вен и прорыв кисты в их просвет приводят к развитию синдрома Бадда-Киари. За ним может последовать вторичное поражение лёгких.

Инфекция. Прорыв кисты в жёлчные протоки может сопровождаться вторичной инфекцией пиогенными микроорганизмами с развитием гнойного абсцесса; при этом паразит погибает. В отдельных случаях содержимое целой кисты подвергается асептическому некрозу и паразит также погибает. Образующиеся при этом аморфные жёлтые остатки необходимо отличать от гноя, возникающего при вторичной инфекции.

Другие органы. Кисты могут выявляться в лёгких, почках, селезёнке, головном или костном мозге, однако у человека такая обширная инвазия наблюдается редко; как правило, печень представляет собой единственный поражённый орган. В тех случаях, когда эхинококковые кисты обнаруживаются в других органах, имеется сопутствующее поражение печени.

Аллергия к эхинококку. В жидкости, содержащейся в эхинококковой кисте, находятся чужеродные белки, которые сенсибилизируют организм хозяина. Это может привести к развитию тяжёлого анафилактического шока, однако чаще наблюдается рецидивирующая уртикарная сыпь (крапивница).

Мембранозный гломерулит может быть связан с отложением эхинококковых антигенов в клубочках почек.

Диагноз

Серологические исследования

Эхинококковая жидкость содержит специфические антигены, попадание которых в организм сенсибилизирует больного; при этом образуются антитела.

Положительные результаты ИФА эхинококковой жидкости наблюдаются приблизительно в 85% случаев.

Все серологические реакции могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Результаты серологических реакций могут быть отрицательными, если эхинококковая жидкость не попадает в организм хозяина и отсутствуют сколексы, а также в случае гибели паразита.

Приблизительно у 30% больных в крови обнаруживается эозинофилия более 7%.

Рентгенологические изменения

Рентгенологические изменения включают высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, гепатомегалию, кальцификацию. Кальций откладывается в эктоцисте, что на рентгенограмме проявляется как отчётливое круглое или овальное затемнение или просто как отдельные затемнённые участки. При этом необходимо исключить кальцификацию в соседних тканях и органах, таких как надпочечники, почки, жёлчный пузырь, брюшина, диафрагма, рёберные хрящи и старые поддиафрагмальные абсцессы. Обнаруживаемые в эхинококковой кисте подвижные тела свидетельствуют о наличии дочерних кист. В инфицированных кистах, содержащих газ, может определяться уровень жидкости.

Эхинококковые кисты печени могут вызвать смещение желудка или печёночного изгиба ободочной кишки.

Характерные рентгенологические изменения могут обнаруживаться в лёгких, селезёнке, почках или костном мозге.

При помощи селективной целиакографии обнаруживают выпрямление и удлинение печёночных артерий с наличием аваскулярного участка.

При УЗИ или КТ обнаруживаются одиночные или множественные кисты, которые могут быть одно-или многокамерными, тонко- и толстостенными. Инфицированные кисты плохо различимы.

При МРТ можно обнаружить характерный интенсивный контур, дочерние кисты и расслоение оболочек кисты. При помощи этого метода можно определить внутри- и внепеченочные разрывы кист.

Прогноз

Неосложнённый эхинококкоз печени имеет довольно благоприятный прогноз. Однако всегда имеется риск развития осложнений. Тяжёлым осложнением являются разрывы кист в брюшную и плевральную полости. Прорыв кисты в жёлчные протоки не столь опасен, поскольку за жёлчными коликами может последовать спонтанное излечение. Это заболевание может привести к летальному исходу, однако в результате применения антибиотиков прогноз стал более благоприятным. Если предполагается хирургическое лечение, кальцификация кисты играет неблагоприятную роль, так как возникают трудности при ликвидации полости кисты.

Лечение

Необходимо предотвращать доступ собак к заражённым внутренностям животных, мыть руки после контакта с собаками, регулярно проводить дегельминтизацию собак в эндемичных районах.

Хирургическое лечение

Угроза разрыва и вторичного инфицирования кист столь велика, что, если их немного, они имеют крупные размеры и позволяет состояние пациента, необходимо хирургическое лечение.

Полностью удовлетворяющего всех оперативного доступа не существует, и такую операцию лучше выполнять квалифицированному специалисту. Цель операции заключается в полном удалении кисты и полной облитерации остаточной полости; при этом нельзя допустить загрязнения и инфицирования брюшной полости. Для того чтобы не разлить содержимое кисты, её удаляют полностью, вместе с эктоцистой.

Вначале производят аспирацию содержимого кисты через её наиболее поверхностный участок (определяется при помощи сканирования), для уничтожения сколексов в кисту вводят 90% этиловый спирт, 20% гипертонический раствор натрия хлорида или нитрата серебра, формалина. Введение этих растворов может осложниться развитием склерозирующего холангита, особенно в тех случаях, когда используется формалин.

Обычно производят цистэктомию с удалением герминативного и хитинового слоев с сохранением эктоцисты, развившейся из организма хозяина. Оставшуюся после удаления эндоцисты паразита полость трудно облитерировать. Такую полость можно оставить открытой, с дренированием или без него, плотно закрыть её, предварительно наполнив гипертоническим раствором, или выполнить оментопластику.

Радикальная перицистэктомия включает удаление перицисты и характеризуется высокой летальностью.

Летальность при этих операциях составляет 2,2%, частота развития осложнений - 23,7%.

В отдельных случаях для удаления кисты производят гемигепатэктомию или сегментэктомию.

Медикаментозное лечение

Мебендазол проникает через оболочку кисты и влияет на метаболизм глюкозы и функции микротрубочек паразита. Однако даже через 12 мес после лечения могут оставаться жизнеспособные кисты. Нередко наблюдаются рецидивы, и неизвестно, достигается ли нужная концентрация препарата в больших кистах.

Албендазол легко диффундирует через оболочку паразита и более эффективен, чем мебендазол. При применении его в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3 мес кисты становятся нежизнеспособными. Албендазол можно применять в качестве начальной терапии неосложнённого эхинококкоза. При бессимптомных мелких кистах терапия может быть эффективной, однако большие кисты требуют хирургического лечения.

Аспирация

Формально аспирация противопоказана в связи с риском диссеминации и развития анафилактического шока. Однако производимая под контролем ультразвука аспирация иглой №22 диаметром 0,7 мм признана в настоящее время безопасной и используется как с диагностическими, так и с терапевтическими целями. Аспирированную жидкость можно окрасить для выявления фрагментов хитиновой оболочки, крючьев и сколексов. Достаточно безопасна и эффективна транспечёночная аспирация с введением в полость кисты 95% этилового спирта или гипертонического раствора натрия хлорида под прикрытием албендазола.

При этом киста должна быть однокамерной (тип I или II Гарби). Жидкость не должна быть окрашена жёлчью, так как снижение давления в кисте может препятствовать закрытию жёлчной фистулы. Такую процедуру в основном назначают больным, которые отказываются от операции или которым она противопоказана.

Чрескожное дренирование с албендазолом в большей степени приводит к уменьшению размеров кисты, чем изолированное применение албендазола или выполнение аспирации.