Холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных развивается в последнем триместре.

В самой лёгкой форме он проявляется лишь кожным зудом. Именно с холестазом связан генерализованный зуд на последних неделях беременности, хотя кожный зуд может начинаться на 2-3-м месяце. Интенсивная желтуха встречается редко. Моча тёмного цвета, кал обесцвечен. Общее состояние не страдает, жалоб на боли нет, печень и селезёнка не пальпируются. Может отмечаться значительное уменьшение массы тела. Желтуха регрессирует после родов, через 1-2 нед исчезает зуд. Заболевание обычно рецидивирует при последующих беременностях, хотя время его появления и тяжесть варьируют у одних и тех же больных.

Лабораторные анализы

Уровень конъюгированного билирубина и активность ЩФ в сыворотке повышены. Активность сывороточных трансаминаз обычно нормальная или слегка повышена, хотя иногда может повышаться значительно. Эти изменения исчезают после родов. Повышение уровня жёлчных кислот в сыворотке часто встречается у беременных, особенно в странах Азии и Средиземноморья. Оно предшествует появлению кожного зуда.

Стеаторея - частый симптом, выраженность которого соответствует степени холестаза.

Протромбиновое время увеличено в связи с дефицитом витамина К. Холестирамин усиливает гипопротромбинемию.

При гистологическом исследовании печени выявляют лёгкие признаки очагового холестаза. При электронной микроскопии заметны изменения микроворсинок жёлчных канальцев - признак, общий для всех форм холестаза.

Этиология

Считают, что поражение мембран гепатоцитов и канальцев и как следствие повышение их чувствительности к половым гормонам объясняются взаимодействием множества факторов и наследственной предрасположенности. Избыточная продукция эстрогенов может редуцировать ток жёлчи при нормальной беременности. Тем не менее пока не удалось выделить специфический эстрогенный стероид или метаболит эстрогенов, вызывающий холестаз, В пользу роли гормональных факторов свидетельствуют рецидивы кожного зуда при повторных беременностях, а также в связи с менструациями и приёмом эстрогенов.

Сезонные колебания выраженности симптомов свидетельствуют о влиянии внешних факторов.

Этиология холестаза беременных неясна.

Эпидемиология

Холестаз беременных часто носит семейный характер и развивается у близких родственников - матерей, дочерей и сестёр, причём у некоторых из них ранее отмечались эпизоды кожного зуда при приёме пероральных контрацептивов. У мужчин из тех же семей также наблюдались холестатические реакции при терапии эстрогенами. Сказанное выше свидетельствует о наследовании по Менделю.

Заболеваемость выше в Скандинавии, Северной Европе, Чили, Боливии и Китае и, по разным источникам, колеблется от 1 на 750 до 1 на 7000 беременностей. У негритянок и азиаток холестаз беременных встречается крайне редко. Сейчас в Чили и Швеции отмечается заметное снижение заболеваемости.

У членов семьи беременных, больных холестазом, антигены тканевой совместимости HLA-B8 и HLA-Bw16 обнаруживают чаще, чем в популяции.

Диагноз

При первой беременности бывает трудно отдифференцировать холестаз беременных от вирусного гепатита и желтухи другой этиологии. Поставить диагноз позволяют отсутствие общих симптомов, выраженный кожный зуд и характерные для холестаза биохимические сдвиги. УЗИ помогает исключить обструкцию жёлчных путей. Необходимость в биопсии печени возникает редко, но гистологическая картина позволяет легко поставить диагноз. Если зуд не исчезает после родов, а активность ЩФ остаётся высокой, следует заподозрить первичный билиарный цирроз, произвести биопсию печени и исследовать сыворотку на наличие антимитохондриальных антител. Холестаз после родов может развиться при приёме малых доз эстрогенов.

Прогноз и лечение

Прогноз для матери хороший, однако её заболевание повышает риск недоношенности, дистресс-синдрома и смерти плода или новорождённого в перинатальном периоде. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием плода и прервать беременность при развитии его гипоксии. Родоразрешение показано в 38 нед, но при тяжёлом холестазе может быть проведено в 36 нед.

Важную роль играет полноценное питание. Поскольку у больных отмечается повышенная кровопотеря, после родов нужно назначать витамин К. Уменьшить зуд могут холестирамин и урсодезоксихолевая кислота. Сообщалось об эффективности S-аденозил-L-метионина, но она не была подтверждена в контролированном исследовании двойным слепым методом.

Следует предупредить женщину о том, что заболевание обычно рецидивирует при следующей беременности и может провоцироваться приёмом пероральных контрацептивов.