Диагностика желтухи

Большое значение в установлении диагноза при желтухе имеют тщательно собранный анамнез, клиническое и лабораторное обследование и биохимический и клинический анализ крови. Необходимо исследование кала, которое должно включать анализ на скрытую кровь. При исследовании мочи следует исключить повышение содержания билирубина и уробилиногена. Дополнительные методы исследования - ультразвуковое исследование (УЗИ), биопсию печени и холангиографию (эндоскопическую или чрескожную) - применяют по показаниям в зависимости от типа желтухи.

Начальные этапы диагностики при желтухе

• Анамнез и физическое обследование
• Анализ мочи, кала
• Биохимические показатели сыворотки
• Билирубин АсАТ ЩФ, ГГТП Альбумин
• Количественное определение иммуноглобулинов
• Общеклинические показатели крови
• Уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, тромбоцитов
• Мазок крови
• Протромбиновое время (до и после внутримышечного введения витамина К)
• Обзорная рентгенография грудной клетки

Анамнез

Выясняют профессию больного; особенно важно установить, не связана ли работа больного с контактом с крысами, которые являются переносчиками лептоспир (болезнь Вейля), а также с потреблением алкоголя.

Важное значение имеет национальная принадлежность больного. Например, у выходцев из стран Средиземноморья, Африки или Дальнего Востока можно заподозрить носительство HBV и HCV.

При изучении семейного анамнеза учитывают указание на желтуху, гепатит, анемию, а также спленэктомию и холецистэктомию у близких родственников. Отягощённый семейный анамнез облегчает диагностику гемолитической желтухи, наследственной гипербилирубинемии, гепатита и желчнокаменной болезни.

Выясняют, не было ли контактов с желтушными больными, особенно в яслях, лагерях, больницах и школах, с больными отделений гемодиализа и наркоманами. Диагностическое значение могут иметь указания на инъекции в течение последних 6 мес, например переливание крови или плазмы, взятие крови на анализ, введение наркотиков, постановка туберкулиновой пробы, татуировки, а также зубоврачебные вмешательства. Важны также указания на употребление в пищу ракообразных, а также на поездки в регионы, эндемичные по гепатиту. Выясняют, не принимает ли больной лекарств, которые могут вызвать развитие желтухи.

Наличие в анамнезе диспепсии, жёлчной колики и непереносимости жиров позволяет подозревать холедохолитиаз.

Развитие желтухи после операций на жёлчных путях возможно при оставленных камнях, травматической стриктуре жёлчного протока, а также при гепатите. Причиной желтухи после удаления злокачественных новообразований могут быть метастазы в печень.

Основные показатели при наиболее частых заболеваниях, проявляющихся желтухой
	Камни в общем жёлчном протоке	Рак области дуоденального сосочка	Острый вирусный гепатит	Холестатическая лекарственная желтуха
Анамнез	Диспепсия, предшествующие колики	Без особенностей	Часто указания на контакт с больными, инъекции, переливания крови	Приём лекарств
Боль	Постоянная боль в эпигастральной области, жёлчная колика; возможно отсутствие боли	Постоянная боль в эпигастральной области, в спине; возможно отсутствие боли	Боль в области печени; возможно отсутствие боли	Боль отсутствует
Зуд	+	+	Преходящий	+
Скорость развития желтухи	Развивается медленно	Развивается медленно	Развивается быстро	Развивается быстро
Особенности желтухи	«Флуктуирующая» или постоянная	Развивается в большинстве случаев, но не всегда	Развивается быстро, затем медленно уменьшается по мере выздоровления	Выражена в различной степени, обычно мягкая
Уменьшение массы тела	Небольшое или умеренное	Прогрессирующее	Небольшое	Небольшое
Аллергические проявления	Часто у тучных женщин	Старше 40 лет	Обычно у молодых лиц	Часто у пожилых женщин, у больных с психозами
Выраженность желтухи	Умеренная	Значительная	Различная	Различная, иногда сопровождается высыпаниями
Асцит	0	Редко при метастазах	При тяжёлом и длительном течении	0
Печень	Увеличена, слегка болезненна	Увеличена, безболезненна	Увеличена, болезненна	Слегка увеличена
Пальпируемый жёлчный пузырь	0	+ (иногда)	0	0
Болезненность в области жёлчного пузыря	+	0	0	0
Пальпируемая селезёнка	0	Иногда	У 20% больных	0
Температура	Повышена	Не всегда	Повышена только в начале заболевания	Повышена в начале заболевания
Количество лейкоцитов в крови	Увеличено или нормальное	Увеличено или нормальное	Уменьшено	Нормальное
Лейкоцитарная формула	Повышен процент полиморфноядерных нейтрофилов		Увеличено количество лимфоцитов	Эозинофилия в начале заболевания
Кал (цвет)	Периодически светлый	Светлый	Различный, от белого до темного	Светлый
Скрытая кровь	0	+	0	0
Моча: уробилиноген или уробилин	+	Нет	Отсутствует в начале заболевания, появляется в дальнейшем	Отсутствует в начале заболевания
Уровень билирубина в сыворотке, мкмоль/л	Обычно 50 - 170	Неуклонное повышение до 250 - 500	Зависит от тяжести болезни	Различный
Активность ЩФ	Более чем в 3 раза выше нормы	Более чем в 3 раза выше нормы	Менее чем в 3 раза выше нормы	Более чем в 3 раза выше нормы
Активность АсАТ	Менее чем в 5 раз выше нормы	Менее чем в 5 раз выше нормы	Более чем в 10 раз выше нормы	Более чем в 5 раз выше нормы
Компьютерная томография и ультразвуковое исследование	Камни в жёлчных путях; возможно расширение жёлчных путей	Расширение жёлчных путей; возможно объёмное образование	Спленомегалия	Норма

Желтуха при алкоголизме обычно сопровождается такими признаками, как анорексия, тошнота по утрам, понос и небольшое повышение температуры тела. Возможна также болезненность увеличенной печени.

Неуклонное ухудшение общего состояния и уменьшение массы тела характерны для злокачественной опухоли.

Чрезвычайно большое значение имеет характер начала заболевания. Начало с тошноты, анорексии, отвращения к сигаретам (у курящих), а также развитие желтухи в течение нескольких часов и её быстрое прогрессирование заставляют подозревать вирусный гепатит или лекарственную желтуху. Холестатическая желтуха развивается медленнее, часто сопровождается стойким зудом. Лихорадка с ознобами свойственна холангиту, связанному с камнями или стриктурой жёлчных путей.

За несколько суток до развития печёночно-клеточной или холестатической желтухи моча темнеет, а кал становится светлым. При гемолитической желтухе цвет кала не изменяется.

При печёночно-клеточной желтухе существенно страдает общее состояние больного; при холестатической желтухе единственной жалобой может быть зуд или желтуха, а симптомы обусловлены основным заболеванием, вызвавшим обструкцию.

Мягкая персистирующая желтуха различной интенсивности позволяет предполагать гемолиз. При циррозе желтуха обычно умеренная, варьирует по интенсивности и не сопровождается изменением цвета кала, однако при присоединении острого алкогольного гепатита желтуха может быть интенсивной с обесцвечиванием кала.

Боли при жёлчной колике могут продолжаться несколько часов, реже они носит перемежающийся характер. Боли в спине или в эпигастральной области могут быть обусловлены раком поджелудочной железы.

Обследование

Возраст и пол. Жёлчные камни чаще образуются у рожавших тучных женщин среднего возраста. Распространённость вирусного гепатита А уменьшается с возрастом, однако при вирусном гепатите В и С эта закономерность не наблюдается. С возрастом увеличивается вероятность обструкции жёлчных путей злокачественной опухолью. Лекарственная желтуха у детей развивается очень редко.

Осмотр. Анемия может свидетельствовать о гемолизе, опухоли или циррозе. При выраженном уменьшении массы тела следует подозревать опухоль. При гемолитической желтухе кожные покровы бледно-жёлтого цвета, при печёночно-клеточной желтухе - с оранжевым оттенком, а при длительной билиарной обструкции приобретают зелёный цвет. При раке поджелудочной железы больные часто сутулятся. У больных алкоголизмом могут наблюдаться стигмы цирроза печени. Особое внимание обращают на органы, в которых может локализоваться источник метастазов в печень (молочные железы, щитовидная железа, желудок, толстая и прямая кишка, лёгкие), а также на состояние регионарных лимфатических узлов.

Психический статус. Небольшое снижение интеллекта с минимальными изменениями личности свидетельствует в пользу печёночно-клеточной желтухи. Появление печёночного запаха и «хлопающего» тремора указывает на возможность развития печёночной комы.

Изменения кожи. Кровоподтёки могут свидетельствовать о нарушениях свёртывания крови. Развивающаяся при циррозе тромбоцитопения может проявляться пурпурой на предплечьях, в подмышечных впадинах или на голенях. Другие изменения кожи при циррозе включают сосудистые звёздочки, пальмарную эритему, белые ногти и выпадение волос в местах вторичного оволосения.

При хроническом холестазе можно выявить следы расчесов, пигментацию, вызванную избыточным отложением меланина, изменение пальцев в виде барабанных палочек, ксантомы на веках (ксантелазмы), разгибательных поверхностях и в складках ладоней, а также гиперкератоз.

Пигментация и язвы на голенях появляются при некоторых формах врождённой гемолитической анемии.

Следует внимательно отнестись к узлам на коже, которые могут оказаться злокачественной опухолью. При множественных тромбозах вен исключают рак тела поджелудочной железы. Отёки лодыжек могут свидетельствовать о циррозе, а также об обструкции нижней полой вены опухолью печени или поджелудочной железы.

Исследование живота. Расширение околопупочных вен - признак усиленного коллатерального кровообращения в системе воротной вены (обычно вследствие цирроза). Асцит может развиться в результате цирроза печени или злокачественной опухоли. При значительно увеличенной, бугристой печени велика вероятность рака этого органа. Небольшие размеры печени свидетельствуют о тяжёлом гепатите или циррозе и позволяют исключить внепечёночный холестаз, при котором печень увеличена и имеет гладкую поверхность. У больных алкоголизмом жировая печень и цирроз могут вызвать её равномерное увеличение. Край печени бывает болезненным при гепатите, застойной сердечной недостаточности, алкоголизме, бактериальном холангите и иногда при опухолях. Артериальный шум над печенью указывает на острый алкогольный гепатит или на первичный рак печени.

При холедохолитиазе возможны болезненность жёлчного пузыря и симптом Мэрфи. Пальпируемый увеличенный жёлчный пузырь, иногда видимый в правом подреберье, требует исключения рака поджелудочной железы.

Брюшную полость следует тщательно исследовать для исключения первичной опухоли. Обязательно ректальное исследование.

Моча и кал. Билирубинурия - ранний признак вирусного гепатита и лекарственной желтухи. Отсутствие в моче уробилиногена позволяет предполагать полную обструкцию общего жёлчного протока. Длительная уробилиногенурия, при которой билирубин в моче отсутствует, свидетельствует о гемолитической желтухе.

Ахоличный стул, существующий в течение длительного времени, подтверждает диагноз билиарной обструкции. При положительной пробе на скрытую кровь исключают рак печёночно-поджелудочной ампулы, поджелудочной железы, кишечника, а также портальную гипертензию.

Биохимические показатели сыворотки

Повышение уровня билирубина в сыворотке подтверждает наличие желтухи, позволяет судить о её интенсивности и наблюдать за её динамикой. Если активность ЩФ более чем в 3 раза превышает нормальную, активность ГГТП повышена и нет признаков поражения костей, вероятность холестаза очень велика; высокая активность ЩФ наблюдается также при небилиарном циррозе.

Уровни альбумина и глобулинов в сыворотке при кратковременной желтухе изменяются незначительно. При более длительной печёночно-клеточной желтухе уровень альбумина снижается, а глобулинов - повышается. При холестатической желтухе (при электрофорезе) выявляется повышение уровня a₂- и b-глобулинов, а при печёночно-клеточной желтухе - g-глобулинов.

При гепатите активность сывороточных трансаминаз повышается в большей степени, чем при холестатической желтухе. Значительное преходящее повышение активности трансаминаз иногда наблюдается при острой обструкции жёлчных путей камнем.

Клиническое исследование крови

Печёночно-клеточной желтухе свойственно уменьшение количества лейкоцитов с относительным лимфоцитозом. При алкогольном и тяжёлом вирусном гепатитах возможен полиморфноядерный лейкоцитоз. Количество лейкоцитов увеличивается при остром холангите и опухолях. При подозрении на гемолиз подсчитывают количество ретикулоцитов, исследуют мазок крови, определяют осмотическую резистентность эритроцитов, ставят пробу Кумбса, исследуют костный мозг.

При увеличении протромбинового времени проводят пробу с витамином К,: его внутримышечное введение по 10 мг в течение 3 дней приводит к нормализации протромбинового времени при холестазе, в то время как при Печёночно-клеточной желтухе значительных изменений не происходит.

Рутинные диагностические исследования

Клиническое обследование больных с желтухой позволяет отнести их к одной из следующих групп: больные с печёночно-клеточной желтухой; больные, у которых причиной желтухи является злокачественная опухоль; больные, у которых нельзя исключить внепечёночную обструкцию жёлчных путей; больные, у которых вероятность внепечёночной обструкции жёлчных путей велика. Дальнейшее обследование зависит от того, к какой группе отнесён больной, а также от оснащённости лечебного учреждения, степени риска диагностической процедуры и её стоимости.

У небольшого числа больных с внепечёночной билиарной обструкцией ошибочно диагностируют внутрипеченочный холестаз; гораздо чаще у больных с внутрипеченочным поражением ошибочно диагностируют внепечёночную обструкцию жёлчных путей.

На основании данных анамнеза, обследования, клинического и биохимического исследования крови, полученных в течение первых 6 ч после госпитализации, разработаны компьютерные диагностические модели. По эффективности они не уступают диагностике, проводимой гепатологом, и превосходят диагностику, проводимую терапевтом общего профиля. Частота установления правильных диагнозов на основании компьютерного алгоритма составила 70%, что совпадает с результатами обследования опытным гепатологом, однако последнему требовалось меньшее количество информации.

Рентгенологическое исследование

Обзорную рентгенографию грудной клетки проводят для выявления опухолей и их метастазов, а также неровностей контура правого купола и высокого стояния диафрагмы, обусловленных увеличением печени или наличием в ней узлов.

Визуализация жёлчных протоков

Показанием к применению методов визуализации жёлчных протоков служит холестаз. В первую очередь дифференцируют печёночно-клеточную желтуху с обструктивной, обусловленной закупоркой общего жёлчного протока и требующей хирургического лечения. Методом выбора являются ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ), которые позволяют установить, не расширены ли внутрипеченочные жёлчные протоки. Затем по показаниям проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию или чрескожную чреспечёночную холангиографию.

Маркёры вирусных гепатитов

Серологическое исследование позволяет определить маркёры HAV и HBV, а также CMV и EBV. Анти-HCV удаётся обнаружить лишь через 2-4 мес после инфицирования.

Пункционная биопсия печени

При острой желтухе необходимость в биопсии печени возникает редко; её выполняют в основном у больного с неясным диагнозом и при подозрении на внутрипеченочный генез желтухи. Наличие желтухи увеличивает риск биопсии. Наиболее безопасной считается биопсия иглой Менгини. Выраженная желтуха не является противопоказанием к биопсии печени.

При нарушениях свёртывания крови проведение обычной чрескожной биопсии опасно, в таких случаях прибегают к трансъюгулярной биопсии или биопсии под контролем КТ или УЗИ с пломбировкой пункционного канала.

Диагностика острого вирусного гепатита обычно не представляет трудностей. Наиболее сложна диагностика желтухи при холестазе. Тем не менее в большинстве случаев опытный гистолог может отличить картину внутрипеченочного холестаза, например при лекарственном поражении или первичном билиарном циррозе, от изменений, вызванных обструкцией общего жёлчного протока. Однако установить саму причину холестаза можно лишь с гораздо меньшей достоверностью.

Лапароскопия

Темно-зелёный цвет печени и увеличенный жёлчный пузырь свидетельствуют в пользу внепечёночной билиарной обструкции. Лапароскопия позволяет выявить также опухолевые узлы и выполнить их биопсию под визуальным контролем. При гепатите печень жёлто-зелёного цвета; цирротически измененная печень имеет характерный вид. Лапароскопия не позволяет дифференцировать внепечёночную билиарную обструкцию, особенно обусловленную раком крупных жёлчных протоков, и внутрипеченочный холестаз, вызванный лекарствами.

Во время исследования необходимо получение снимков печени. При желтухе перитонеоскопия безопаснее, чем пункционная биопсия печени, но при необходимости эти два метода можно сочетать.