Изменения кожи

Сосудистые звёздочки

Синонимы: артериальные звёздочки (паучки), телеангиэктазии, звёздчатые ангиомы.

Артериальные звёздочки обнаруживаются в сосудистом бассейне верхней полой вены и только в очень редких случаях - ниже линии, соединяющей соски. Чаще всего они выявляются в зоне декольте, на лице, предплечьях и тыльной стороне кистей. Изредка их выявляют на слизистой оболочке полости носа, рта и глотки. После смерти они обесцвечиваются.

Артериальная звёздочка состоит из центральной артериолы и расходящихся от неё многочисленных мелких сосудов, напоминающих ножки паучка. Размеры её колеблются от булавочной головки до 0,5 см в диаметре. При достаточно большом размере звёздочки можно наблюдать или пальпировать её пульсацию, которая усиливается при надавливании на неё предметным стеклом. При точечном надавливании на центральную возвышающуюся часть звёздочки она бледнеет; такая реакция свойственна артериальному поражению.

При улучшении функции печени артериальные звёздочки могут исчезать, а появление новых свидетельствует о прогрессировании заболевания. Кроме того, звёздочка может исчезать при падении артериального давления вследствие шока или кровотечения. Из звёздочки может возникать профузное кровотечение.

В сочетании с сосудистыми звёздочками и на тех же участках тела (чаще всего на руках) может наблюдаться расширение множества хаотично расположенных мелких сосудов. Оно напоминает расположение шёлковых нитей на американских долларовых банкнотах, в связи с чем этот симптом называется симптомом «денежной купюры».

Кроме того, звёздочки могут сочетаться с появлением при охлаждении кожи белых пятен на руках и на ягодицах. При рассматривании через лупу в центре каждого из этих пятен можно заметить формирующуюся звёздочку.

Сосудистые звёздочки наиболее часто появляются при циррозе печени, в частности алкогольном. На некоторое время они могут появляться при вирусном гепатите. Изредка их выявляют у здоровых лиц, особенно у детей. Во время беременности они появляются на 2-5-м месяце и исчезают в течение 2 мес после родов. Диагностировать болезнь печени только на основании наличия нескольких звёздочек нельзя, но появление большого количества новых звёздочек на фоне увеличения размера уже существующих требует её исключения.

Дифференциальный диагноз

Наследственные геморрагические телеангиэктазии обычно расположены в верхней части тела. Часто встречаются на слизистой оболочке полости носа, на языке, губах, нёбе, в глотке, пищеводе и желудке. Нередко развиваются на ногтевом ложе, на ладонях и пальцах. При висцеральной ангиографии их можно выявить во внутренних органах.

Телеангиэктазия - точечное образование, плоское или слегка возвышающееся и имеющее резко очерченные края. Она связана с одним или несколькими сосудами, что делает её похожей на сосудистую звёздочку. Её пульсацию выявить трудно.

Поражённый сосуд истончён, но в венах отмечается гипертрофия мышечного слоя.

Телеангиэктазии могут сочетаться с циррозом. При первичном билиарном циррозе возможно выявление кальциноза, синдрома Рейно, склеродактилии и телеангиэктазий (CRST-синдром).

Пятна Кэмпбелла де Моргана встречаются очень часто; с возрастом их размер и количество увеличиваются. Они ярко-красные, плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, особенно часто появляются на передней поверхности грудной клетки и живота.

Венозная звезда выявляется при повышении венозного давления, обычно располагается на главном притоке крупной вены. Диаметр её составляет 2-3 см, она не облитерируется при компрессии, и кровь по ней протекает от периферии к центральной собирательной вене (по сосудистой звёздочке кровь течёт в обратном направлении).

Венозные звёзды выявляются на тыльной стороне стоп, на голенях, спине и по нижнему краю рёбер.

Пальмарная эритема («печёночные ладони»)

При пальмарной эритеме кисти тёплые, ладони имеют ярко-красный цвет, особенно тенар, гипотенар и подушечки пальцев. Островки эритемы могут появляться у основания пальцев. Аналогичное поражение может наблюдаться на ступнях. При надавливании эритема бледнеет, но потом её цвет быстро восстанавливается. При надавливании на ладонь предметным стеклом цвет эритемы изменяется синхронно пульсу. Возможны ощущения пульсации и зуда ладоней.

Пальмарная эритема при циррозе выявляется не так часто, как сосудистые звёздочки. Несмотря на возможное сочетание, они могут появляться независимо друг от друга, что затрудняет выявление общей причины.

Многие здоровые люди имеют семейное покраснение ладоней при отсутствии болезни печени. Сходные изменения возможны при длительно текущем ревматоидном артрите, при беременности, хронических лихорадочных заболеваниях, лейкозах и тиреотоксикозе.

Белые ногти

Белые ногти вследствие непрозрачности ногтевого ложа были выявлены у 82 из 100 больных циррозом печени и иногда при некоторых других состояниях. Кончики ногтей приобретают розовую окраску; в тяжёлых случаях бывает невозможно выявить ногтевые луночки. Поражение двустороннее, особенно ярко выражено на больших и указательных пальцах.

Механизм развития кожных изменений

Причина своеобразного распределения сосудистых звёздочек неизвестна. Возможно, верхние участки тела соприкасаются с какими-то элементами, повышающими их чувствительность к соответствующим эндогенным стимулам, и это приводит к появлению звёздочек. У детей звёздочки могут появляться на коленях; описано развитие звёздочек по всему телу у одного нудиста, больного циррозом печени. Количество звёздочек не соответствует выраженности гипердинамических изменений кровообращения, хотя при значительном повышении сердечного выброса пульсация звёздочек становится особенно выраженной.

Обычно сосудистые звёздочки и пальмарную эритему считают проявлением избытка эстрогенов. Они наблюдаются также при беременности, когда в крови повышается уровень эстрогенов. Эстрогены способствуют увеличению и дилатации спиральных артериол эндометрия; возможно, аналогичный механизм лежит в основе возникновения кожных звёздочек. Показано их развитие под действием эстрогенов у мужчин, хотя при назначении этих препаратов по поводу рака предстательной железы сосудистые звёздочки образуются нечасто. Известно, что печень инактивирует эстрогены, хотя при циррозе уровень эстрадиола часто оказывается нормальным. Возможно, более важное значение имеет соотношение эстрогенов и андрогенов. У мужчин с циррозом печени уровень свободного тестостерона в сыворотке снижается, а уровень эстрадиола остаётся нормальным. Наиболее высокие значения соотношения эстрадиол/свободный тестостерон выявлены у мужчин, страдающих циррозом печени, у которых имелись сосудистые звёздочки.

Этиология остальных изменений кожи остаётся неизвестной.