Стриктура билиодигестивного анастомоза

После холедохо- и гепатикоеюностомии возможно развитие стриктуры анастомоза. Необходимость дальнейшего лечения - оперативного или рентгенохирургического - возникает приблизительно в 20-25% случаев. Рецидивы стриктур отмечаются в 65% случаев в течение 2 лет и в 90% случаев в течение 5 лет. Если через 4 года после операции симптомы отсутствуют, вероятность полного излечения составляет 90%. По мере увеличения количества выполненных операций лот показатель снижаемся, однако вероятность успешною исхода после многих попыток коррекции всё-таки существует.

Клинические проявления

Клиническими признаками стриктуры билиодигестивного анастомоза являются лихорадка, озноб и желтуха, возможен болевой синдром. Перед этим могут наблюдаться эпизоды гриппоподобного со стояния. Холангит не обязательно свидетельствует о рестенозе и может наблюдаться при внутри-печёночных стриктурах или камнях, а также при неадекватном выделении петли кишки.

Лабораторное исследование

При обследовании в острой фазе выявляются лейкоцитоз и изменение показателей функции печени, часто с преходящим повышением активности трансаминаз (вследствие кратковременной острой обструкции) и последующим повышением активности ЩФ и ГГТП.

Рентгенологическое исследование

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить воздух в жёлчных путях и уточнить локализацию стриктуры. Наличие воздуха в жёлчных путях не обязательно указывает на полную проходимость анастомоза. Расширение протоков, которое можно выявить при УЗИ, часто отсутствует из-за преходящего характера обструкции. Чрескожная чреспечёночная холангиография выявляет стриктуру анастомоза. Тщательное наблюдение за скоростью прохождения контрастного вещества через анастомоз имеет более важное значение, чем более поздние рентгенограммы. При длительной неполной обструкции с рецидивами холангита могут выявляться изменения, характерные для вторичного склерозирующего холангита.

Для исследования холедоходуоденоанастомоза может использоваться ЭРХПГ. Другим подходом к анастомозу в области ворог печени является чрескожный доступ через фиксированную под кожей петлю кишки.

Обследование больных с холангитом при нормально функционирующем анастомозе представляет собой чрезвычайно трудную задачу, так как ни один из методов визуализации не выявляет причину холангита.

Лечение

Используют рассмотренные выше оперативные и неоперативные методы лечения. Обычно чрескожный доступ к жёлчным путям является единственно возможным. Важное значение имеет совместная работа группы специалистов - хирургов и рентгенологов.

При хроническом холестазе может потребоваться дополнительное назначение жирорастворимых витаминов.

Стриктуры после трансплантации печени
Патогенез

Осложнения со стороны жёлчных путей после трансплантации печени развиваются в 10-20% случаев. К ним относят стриктуры, истечение жёлчи, фистулы и холангит. Могут наблюдаться стриктуры анастомозов, обусловленные техническими погрешностями, воспалением вследствие истечения жёлчи и фиброзом, и стриктуры, не связанные с анастомозами, образующиеся выше анастомоза в направлении ворот печени, обусловленные в ряде случаев ишемией протоков.

Дистальный отдел жёлчного протока (реципиент) получает обильное кровоснабжение из коллатералей. Кровоснабжение проксимального отдела (донор) хуже и обеспечивается перибилиарными сплетениями, образующимися из реконструированной печёночной артерии. После тромбоза печёночной артерии наблюдается истечение жёлчи с некрозом стенки протока, не связанное с анастомозом. Развитие не связанных с анастомозом стриктур, по-видимому, не зависит от метода реконструкции жёлчных протоков (холедохохоледохостомия или анастомоз с выключенной по Ру петлёй кишки). В большинстве случаев стриктуры в области ворот печени образуются в течение 3 мес после трансплантации.

Развитию стриктур, не связанных с анастомозом, могут способствовать, помимо ишемии, замедление процессов заживления вследствие применения высоких доз кортикостероидов, инфекция, хроническая реакция отторжения с дуктопенией и артериопатией.

Истечение жёлчи может быть связано с Т-образными дренажными трубками и возникает при их смещении или удалении. Дренирование с помощью Т-образной трубки применялось для предупреждения билиарных осложнений, однако не влияло на их частоту, которая не повышалась при отсутствии дренирования.

Клинические проявления

Показатели функции печени ухудшаются; при этом могут наблюдаться признаки сепсиса. Следует исключить другие причины ухудшения функции печени путём её биопсии и серологического исследования на маркёры вирусов. В круг дифференциальной диагностики включают реакцию отторжения, сепсис любой этиологии, цитомегаловирусную инфекцию, рецидив основного заболевания, лекарственное поражение.

Обследование

Признаками поражения жёлчных протоков могут быть перемежающееся повышение и понижение уровня билирубина в сыворотке и значительные колебания активности трансаминаз, не зависящие от иммунодепрессивной терапии.

УЗИ выявляет расширение протоков или затёки жёлчи. Допплеровское УЗИ выполняют для оценки кровотока по печёночной артерии. Если при УЗИ патологические изменения отсутствуют, производят биопсию печени или холангиографию. При ЭРХПГ выявляют истечение жёлчи или стриктуры.

Лечение

При развитии посттрансплантационных стриктур (как связанных, так и не связанных с анастомозом) часто требуются ревизия или реконструкция анастомоза; применяют также баллонную дилатацию и установку стента. Факторы, способствующие успешному устранению стриктур методами рентгено- и эндоскопической хирургии, нуждаются в дальнейшем изучении.

Приблизительно в 80% случаев отмечается диффузное вовлечение вне- и внутрипеченочных жёлчных протоков. При развитии персистирующей желтухи или рецидивирующего сепсиса необходимо выяснить наличие «доминантных стриктур», вызывающих значительную обструкцию по сравнению с диффузными изменениями протоков. Расширение протоков можно выявить при УЗИ, доминантную стриктуру - при ЭРХПГ. Необходимо произвести щёточный соскоб с цитологическим исследованием. Доброкачественные стриктуры бывает трудно, а часто невозможно дифференцировать с холангиокарциномой.

С помощью баллонной дилатации (иногда в сочетании с установкой стента) можно добиться улучшения клинической картины. Определить причины ухудшения (внутрипеченочное поражение и печёночно-клеточная недостаточность или стриктуры жёлчных протоков, которые поддаются коррекции) часто бывает сложно, однако это необходимо для своевременного выполнения трансплантации печени.

Другие причины стриктур

Обструкцию дистальных жёлчных путей могут обусловливать хронический панкреатит, лучевая терапия, пенетрирующая или зарубцевавшаяся язва двенадцатиперстной кишки и травма. Наиболее вероятной причиной стриктуры после резекции головки поджелудочной железы является рецидив опухоли, однако возможно развитие доброкачественных стриктур вследствие нарушения кровоснабжения. Это нарушение зависит от различий в кровоснабжении проксимальных и дистальных участков общего жёлчного протока. При необходимости жёлчный проток следует пересекать как можно ближе к ампуле, где лучше кровоснабжение.

Заключение

При доброкачественных стриктурах жёлчных протоков исход зависит от опыта и согласованных действий хирурга, эндоскописта и рентгенолога в выборе наиболее подходящей для данного больного тактики лечения.