Заболевания печени, обусловленные нарушениями питания и обмена веществ

Клинические проявления поражения печени при нарушениях питания

В экспериментах на животных показано, что некоторые диеты, особенно с низким содержанием белка и жизненно необходимых аминокислот, могут приводить к развитию некроза и фиброза печени. Дефицит белка в пищевом рационе встречается чрезвычайно широко во всех частях света; при этом наряду с другими органами поражается также и печень.

Наиболее отчётливым клиническим синдромом является квашиоркор, представляющий собой лишь один полюс всего спектра заболеваний от недоедания. Печень поражается также при истощающих заболеваниях, особенно сопровождающихся хроническим поносом (например, при язвенном колите); кроме того, поражение печени при алкоголизме может быть, по крайней мере частично, связано с недостаточным питанием.

При голодании и голодных отёках печень сморщивается, в гепатоцитах выявляют повышенное содержание липохромных пигментов, но жировые изменения отсутствуют. В биоптатах печени у недоедающих детей выявляют сниженное содержание белка. При нервной анорексии патологические изменения в печени при биопсии отсутствуют. Предполагают, что недоедание в анамнезе обусловливает повышенную чувствительность печени к токсическим и инфекционным факторам, однако данное положение окончательно не доказано. В популяциях, в которых потребление белка недостаточно, может наблюдаться повышенная смертность от вирусного гепатита, особенно среди беременных.

Жировая печень

Жировой называют печень, более 5% массы которой составляет жир, преимущественно в виде триглицеридов. Жировая печень развивается при нарушении жирового обмена, обусловленном либо дефектом гепатоцитов, либо чрезмерным поступлением в них жиров, жирных кислот или углеводов, превышающим способность гепатоцитов к секреции липидов. Частота выявления избыточного содержания жира в печени с внедрением биопсии печени и таких методов визуализации, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), увеличилась.

Теоретически можно предположить по крайней мере 4 механизма накопления жира в печени:

1. Увеличение поступления жира или жирных кислот с пищей. Жир, поступивший с пищей, переносится с кровью в основном в виде хиломикронов. При липолизе в жировой ткани высвобождаются жирные кислоты. В адипоцитах они включаются в триглицериды, но некоторые жирные кислоты могут выделяться в кровоток и захватываться печенью. Остатки хиломикронов также попадают в печень.
2. Усиление синтеза или угнетение окисления жирных кислот в митохондриях. Оба эти процесса усиливают выработку триглицеридов.
3. Нарушение выведения триглицеридов из гепатоцитов. Выведение триглицеридов из гепатоцитов включает связывание с апопротеином, фосфолипидом и холестерином с образованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Возможно угнетение этих процессов.
4. Избыточное количество углеводов, поступающее в печень, может подвергаться преобразованию в жирные кислоты.

Диагноз

Жировая печень может проявляться диффузным увеличением органа с гладким краем при определённых состояниях, например ожирении, сахарном диабете или алкоголизме.

При УЗИ эхогенность ткани печени может быть нормальной или повышенной. Эти изменения трудно отличить от усиления эхогенности при фиброзе или циррозе. КТ выявляет снижение коэффициента поглощения. При исследовании без контрастирования отчётливо видны ветви воротной и печёночных вен. Коэффициент поглощения меньше, чем у селезёнки и у почек. КТ позволяет контролировать эффективность лечения. Жировую инфильтрацию можно выявить также при магнитно-резонансной томографии.

Лучшим методом диагностики жировой печени является биопсия. Если жировые изменения выражены слабо, то выявить их можно, окрасив замороженные срезы Суданом III. Биопсия печени не позволяет установить причину жировой инфильтрации.

В большинстве случаев наибольшее количество жира находится в гепатоцитах зоны 3 (центральной). При белково-калорийной недостаточности, квашиоркоре, парентеральном питании, отравлении фосфором, токсическом действии метотрексата и при различных других интоксикациях жир в основном распределяется в зоне 1 (портальной).

Классификация

Выделяют 2 группы морфологических признаков повышенного накопления жира в печени: макроскопические и микроскопические. Они могут сочетаться.

Крупнокапельное (макроскопическое) ожирение

При окраске срезов печени гематоксилином и эозином в гепатоцитах выявляют «пустые» вакуоли. Ядро смещено к периферии клетки.

Сам по себе жир не повреждает гепатоциты. Неблагоприятно наличие стеатонекроза (алкогольный гепатит). Признаками его являются перицеллюлярный фиброз (ползучая коллагенизация) зоны 3 (пространство Диссе), набухание гепатоцитов и отложение в них гиалиновых телец Мэллори, скопление нейтрофилов вокруг гепатоцитов. При таком сочетанном поражении, помимо факторов, вызывающих жировую инфильтрацию печени, играют роль некоторые дополнительные факторы. Это состояние является предцирротическим, диагностировать его можно только с помощью биопсии печени.

Клинические проявления
Течение обычно бессимптомное. Иногда возможны жалобы на тяжесть и неприятные ощущения в правом верхнем квадранте живота, усиливающиеся при движении. Болезненность в области печени обычно связана с быстрым накоплением жира при алкоголизме или диабете.

Печень обычно, но не всегда, увеличена, край её гладкий.

Биохимические показатели
Чёткого соответствия между биохимическими показателями и гистологическими изменениями в печени нет. Активность ГГТП обычно повышена. Активность сывороточных трансаминаз и ЩФ слегка повышена. Уровни билирубина и альбумина в сыворотке обычно нормальные. Жировая печень является одной из наиболее частых причин повышения активности трансаминаз у «здоровых» доноров крови.

Криптогенная жировая печень

После исключения наиболее частых причин жировой печени, таких как ожирение, алкоголизм и сахарный диабет, остаётся большая группа больных с неуточнённой этиологией жировой печени. У некоторых из них может быть сахарный диабет в доклинической стадии или отягощённый семейный анамнез по сахарному диабету. Пациенты обычно не предъявляют жалоб, за исключением тревожности. Возможно небольшое повышение активности трансаминаз. Больного необходимо успокоить; следует избегать ненужных диагностических исследований.

Мелкокапельное ожирение

При гистологическом исследовании выявляют мелкие капли жира в зоне 3. Некроз гепатоцитов выражен в разной степени, обычно слабо, хотя иногда возможно развитие массивных некрозов в зоне 3. Ядра с отчётливыми ядрышками расположены в центре гепатоцитов. Воспаление выражено в минимальной степени, иногда выявляется центрилобулярный холестаз. Для установления диагноза при скудной клинической картине необходима окраска замороженных срезов на жир. При электронной микроскопии выявляют отёчные полиморфные митохондрии. Гладкая эндоплазматическая сеть развита избыточно.

При заболеваниях, сопровождающихся мелкокапельным ожирением, обмен веществ в печени может значительно нарушаться, особенно в митохондриях. Пергексилин подавляет как окислительное фосфорилирование, так и β-окисление жирных кислот в митохондриях; при его применении развивается мелкокапельный стеатоз. В эксперименте показано, что приём эстрадиола и прогестерона (для моделирования изменений при беременности) вызывает в митохондриях ультраструктурные изменения и подавление окисления жирных кислот. К стеатозу, чаще крупнокапельному, может приводить также нарушение структуры митохондриальной ДНК, связанное как с наследственным дефектом, случайной делецией, так и со встраиванием аналогов нуклеозидов. Электронная микроскопия при этом выявляет изменения в митохондриях. Окисление жирных кислот может быть подавлено. Угнетение ферментов цикла Кребса в митохондриях может проявляться увеличением содержания аммиака и снижением уровня цитруллина в крови. Часто развивается гипогликемия.

Нарушение образования и секреции липопротеинов приводит к накоплению триглицеридов. Снижается синтез апопротеина ЛПОНП, что нарушает выход липидов из печени.

Мелкокапельное ожирение наблюдается при ряде заболеваний. Хотя многие из них имеют одинаковую клиническую картину, выявление мелкокапельного ожирения и при других заболеваниях свидетельствует о неоднородности проявлений и различном исходе при жировой печени.

Первыми проявлениями заболеваний, сопровождающихся мелкокапельным ожирением, часто бывают утомляемость, тошнота, рвота, желтуха разной интенсивности, нарушения сознания, кома и судорожные припадки. Возможно развитие осложнений: почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Поражается не только печень; триглицериды могут накапливаться в канальцах почек, иногда в миокарде, головном мозге и поджелудочной железе. Печёночная недостаточность обычно не является причиной смерти. Кома может быть связана с накоплением в крови аммиака или отёком мозга.

Пусковые механизмы этих заболеваний различны и в большинстве случаев не совсем ясны. Возможна роль вирусов, токсичных веществ и пищевых факторов.

Очаговая жировая инфильтрация печени

Данное состояние распознается при УЗИ в виде участков повышенной эхогенности. КТ выявляет участки с низким коэффициентом поглощения. КТ с использованием двух уровней энергии позволяет отдифференцировать очаговое накопление жира от других поражений с низким коэффициентом поглощения. Диагноз подтверждают прицельной биопсией печени под контролем КТ. Очагов поражения обычно много, со временем они исчезают. Возможны рецидивы. К группе риска относятся больные диабетом, алкоголизмом, с ожирением, синдромом Кушинга. Переедание также рассматривается как фактор риска.