Лабораторные исследования

В 15-20% случаев рака головки поджелудочной железы развивается глюкозурия; при этом снижается также толерантность к глюкозе.

Биохимическое исследование крови. Активность ЩФ значительно повышена. При раке ампулы активность амилазы и липазы иногда стойко повышена. Возможна гипопротеинемия, впоследствии приводящая к периферическим отёкам.

Сывороточных маркёров опухоли, имеющих достаточную для практического использования специфичность, не существует. Чувствительность теста на онкомаркёр СА242 несколько выше, чем на СА19/9, но на ранних стадиях развития опухоли результаты бывают положительными лишь в половине случаев.

Гематологические изменения. Анемия не наблюдается или она выражена слабо. Коли- чество лейкоцитов может быть нормальным или слегка увеличенным, отмечается относительный нейтрофилез. СОЭ обычно повышена.

Дифференциальный диагноз

Заболевание следует исключать у всех больных старше 40 лет, страдающих прогрессирующим или даже перемежающимся холестазом. В пользу опухоли свидетельтвуют упорные, часто не имеющие очевидной причины боли в животе, слабость и уменьшение массы тела. поносы, глюкозурия, наличие скрытой крови в кале, гепатомегалия, пальпируемая селезёнка или мигрирующий тромбофлебит.

Визуализационные методы диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) позволяют выявить в поджелудочной железе объёмное образование диаметром до 2 см, а также расширение жёлчных протоков и протока поджелудочной железы, метастазы в печень и внепеченочное распространение первичной опухоли. Хотя УЗИ более доступно и его стоимость меньше, проведение исследования может бы гь затруднено из-за усиленного газообразования в кишечнике. Часто КТ более предпочтительна, а современные модификации её - спиральная КТ и динамическая КТ с высоким разрешением - позволяют установить диагноз более чем в 95% случаев. В настоящее время не выявлено каких-либо преимуществ магнитно-резонансной томографии.

Прицельная пункционная биопсия объёмного образования поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ безопасна и позволяет установить диагноз у 57-96% больных. Риск метастазирования опухоли по пункционному каналу невелик.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно позволяет визуализировать проток поджелудочной железы и жёлчные протоки, выполнить биопсию ампулы, получить жёлчь или сок поджелудочной железы, выполнить щёточную биопсию места стриктуры для цитологического исследования.

Выявление стриктуры жёлчных или панкреатических протоков даёт веские основания подозревать её злокачественную природу, но иногда результаты ЭРХПГ могут быть ошибочными, и тогда для установления диагноза необходимо морфологическое исследование. Особенно важно выявить нетипичные опухоли, например лимфому, поскольку они поддаются традиционным методам лечения.

У больных, у которых отмечается рвота, исследование с барием позволяет оценить степень инвазии и обструкции двенадцатиперстной кишки.

Определение стадии опухоли

Определение стадии опухоли важно для оценки её резектабельности. Несомненные признаки метастазирования можно выявить при клиническом обследовании, рентгенографии грудной клетки, КТ или УЗИ. Неоперабельность опухоли можно установить при динамической КТ с контрастированием, но с уверенностью судить о резектабельности по результатам этого исследования невозможно. Динамическая КТ может выявить прорастание в сосуды, но менее пригодна для оценки инвазии подлежащих тканей и местных или отдалённых метастазов. Ангиография столь же эффективна для определения резектабельности опухоли, как и динамическая КТ; при этом окклюзия крупных сосудов, особенно плотное облегание их опухолью, служит противопоказанием к операции. Хотя в некоторых специализированных центрах необходимость в ангиографии в связи с широким применением КТ уменьшилась, во многих случаях её применение перед операцией целесообразно для уточнения анатомии сосудов, так как различные аномалии их встречаются примерно у трети оперируемых больных.

Лапароскопия позволяет выявить мелкие метастазы в печень, а также обсеменение брюшины и сальника и выполнить биопсию. Если метастазы не выявлены при лапароскопии, КТ и ангиографии, благоприятный исход операции возможен у 78% больных.

Портография с КТ также позволяет выявлять метастазы в печень, но малоэффективна для оценки местных изменений, вызванных самой опухолью поджелудочной железы.

Эндоскопическое УЗИ предложено недавно. Оно позволяет с помощью эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце визуализировать через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки поджелудочную железу и окружающие её ткани. В опытных руках точность оценки стадии опухоли (Т) достигает 85%, выявления инвазии сосудов - 87%, поражения регионарных лимфатических узлов (N) - 74%. Опыт применения этого метода пока невелик. Результаты исследования в значительной степени зависят от квалификации врача, а само оно требует больших затрат времени, поэтому метод не вошел в повседневную клиническую практику.

Прогноз

Прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятный. После наложения билиодигестивного анастомоза средняя выживаемость составляет около 6 мес. Прогноз при ацинарноклеточном раке хуже, чем при протоковом, поскольку регионарные лимфатические узлы поражаются раньше. Опухоль резектабельна лишь у 5-20% больных.

Летальность после радикальной операции составляет 15-20%, но в последнее время в специализированных центрах, где производится гораздо больше операций и хирурги обладают большим опытом, её удалось снизить до 5%. В недавнем сообщении из одного специализированного центра после 145 панкреатодуоденальных резекций летальных исходов не было. Однако это исключительный случай.

Параллельно снижению послеоперационной летальности пятилетняя выживаемость повысилась до 20%. Возможно, это отражает более раннюю диагностику благодаря применению современных визуализационных методов исследования либо является следствием отбора для операции больных с менее распространённым поражением. Однако по-прежнему не решена проблема борьбы с рецидивами опухоли. Тотальная панкреатэктомия не позволяет достичь большей продолжительности жизни по сравнению с меньшей по объёму панкреатодуоденальной резекцией по Уипплу и вызывает недостаточность экзокринной функции железы и тяжёлый диабет.

В целом перспективы при раке поджелудочной железы неблагоприятные: в одном исследовании из 912 больных через 3 года были живы 23 и только 2 больных можно было считать излеченными.

Прогноз при раке ампулы более благоприятен, пятилетняя выживаемость после радикальной операции при опухоли, не распространяющейся за пределы сфинктера Одди, составила 85%, а при более выраженной инвазии - 11-25%. Методом выбора является панкреатодуоденальная резекция. В некоторых случаях можно выполнить локальное иссечение опухоли.