Заболевания фатеровой ампулы и поджелудочной железы

Периампулярный рак

Рак области головки поджелудочной железы развивается часто. Он может исходить из самой головки железы (чаще из эпителия протоков, чем из клеток ацинусов), из эпителия дистальных отделов общего жёлчного протока, из фатеровой ампулы и фатерова соска и реже из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Опухоли, развивающиеся из любого из этих образований, вызывают сходные клинические проявления. Поэтому их объединяют в одну группу под общим названием «рак головки поджелудочной железы». Однако по своему прогнозу эти опухоли значительно различаются. Резектабельность при раке ампулы составляет 87%, при раке двенадцатиперстной кишки - 47%, а при раке собственно головки поджелудочной железы - 22%.

Факторами риска развития опухоли могут быть курение, несбалансированное питание, резекция желудка в анамнезе, сахарный диабет. В ряде случаев выявляется отягощённый семейный анамнез, что позволяет думать о возможной наследственной предрасположенности. Достоверной связи с употреблением кофе или алкоголя не выявлено.

Изменения на молекулярном уровне

Во многих случаях при раке поджелудочной железы сравнительно чаше, чем при других опухолях, выявляют мутацию гена K-ras, особенно в его кодоне 12. Мутацию можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции на парафиновых срезах ткани, фиксированной формалином, и материале, полученном при пункционной биопсии. В 60% случаев рака поджелудочной железы отмечается необычно повышенная экспрессия гена р53, особенно при опухолях протоков [31]. Эти изменения часто встречаются при других опухолях, поэтому не имеют какого-либо специфического значения в понимании канцерогенеза в поджелудочной железе. Выявление мутаций K-ras в материале щеточной биопсии протоков поджелудочной железы может повысить эффективность диагностики, но в настоящее время этот метод используют в основном в научных целях.

Морфологическая картина

Гистологически опухоли представляют собой аденокарциному независимо от тою, исходят ли они из протоков или ацинусов поджелудочной железы или из жёлчного протока. Они имеют папиллярное строение, мягкие, напоминают полипы и часто отличаются низкой степенью злокачественности. При гистологическом исследовании выражен фиброз. В отличие от них ацинарноклеточный рак обычно крупный и плотный и склонен к инфильтрирующему росту.

Обструкция общего жёлчного протока

Обструкция общего жёлчного протока может быть следствием опухолевой инвазии, циркулярного сдавления опухолью и роста опухоли в просвет протока. Кроме того, опухолевый конгломерат может сдавливать проток.

В результате обструкции жёлчные протоки расширяются, а жёлчный пузырь увеличивается. Восходящий холангит наблюдается редко. В печени развиваются изменения, характерные для холестаза.

Изменения в поджелудочной железе

Обструкция главного протока поджелудочной железы может происходить непосредственно в области его перехода в ампулу. Протоки и ацинусы, расположенные дистальнее участка обструкции, расширяются, их разрывы приводят к появлению очагов панкреатита и жирового некроза. В дальнейшем вся ацинарная ткань замещается фиброзной тканью. Изредка, особенно при ацинарноклеточном раке, жировой некроз и нагноение могут развиваться не только внутри поджелудочной железы, но и в окружающих её тканях.

Часто развивается сахарный диабет или снижается толерантность к глюкозе. Причиной этого, помимо разрушения инсулинпродуцирующих клеток опухолью, может быть выработка амилоидного полипептида в клетках островков, прилежащих к опухоли.

Распространение опухоли

Ацинарноклегочный рак в отличие от ампулярного часто инфильтрирует головку поджелудочной железы и распространяется по стенке жёлчного протока. Возможна инвазия нисходящей части двенадцатиперстной кишки с изъязвлением слизистой оболочки и вторичным кровотечением. Опухоль может прорастать селезёночную и воротную вены, что влечёт за собой их тромбоз и развитие спленомегалии.

Почти в трети случаев во время операции выявляют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Распространение опухоли часто происходит по периневральным лимфатическим путям. Прорастание в селезёночную и воротную вены может явиться источником гематогенных метастазов в печень и лёгкие. Кроме того, возможны метастазы в брюшину и сальник.

Клинические проявления

У мужчин заболевание встречается в 2 раза чаще. Преимущественно болеют лю- ди в возрасте от 50 до 69 лет.

Клиническая картина складывается из симптомов холестаза, недостаточности поджелудочной железы, а также из общих и местных проявлений злокачественного процесса.

Желтуха начинается исподволь и постепенно усиливается; при опухолях ампулы она может быть умеренной и интермиттирующей. Зуд развивается часто, но не всегда, и появляется после желтухи. Холангит развивается редко.

Боли при раке головки поджелудочной железы отмечаются не всегда. Может появляться боль в спине, эпигастральной области, правом верхнем квадранте живота; обычно она постоянная, усиливается по ночам, иногда облегчается при наклоне вперёд. Приём пищи может усиливать боль.

Слабость и уменьшение массы тела имеют прогрессирующий характер и обычно появляются как минимум на 3 мес раньше, чем желтуха.

Хотя явная стеаторея развивается редко, больные часто жалуются на нарушение деятельности кишечника (обычно поносы).

При распространении опухоли в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки могут появиться рвота и непроходимость кишечника. Изъязвление двенадцатиперстной кишки может сопровождаться арозивным кровотечением, часто скрытым, реже оно проявляется кровавой рвотой.

Часто трудности в установлении диагноза вызывают у больного депрессию. Это может послужить основанием для подозрения на психическое заболевание или невроз.

Обследование. Больной желтушен, видны признаки быстрого похудания. Теоретически жёлчный пузырь должен быть увеличен и пальпируем (симптом Курвуазье). В действительности он прощупывается лишь в половине случаев, хотя в последующем при лапаротомии увеличение жёлчного пузыря выявляют у трёх четвертей больных. Печень увеличена, её край острый, гладкий, плотный. Метастазы в печень выявляются редко. Опухоль поджелудочной железы обычно пропальпировать не удаётся.

Селезёнка пальпируется в случае тромбоза селезёночной вены в результате прорастания опухолью. Распространение опухоли на брюшину влечёт за собой асцит.

Метастазы в лимфатические узлы при раке тела поджелудочной железы наблюдаются чаще, чем при раке головки. Тем не менее иногда отмечается увеличение подмышечных, шейных и паховых, а также левою надключичного (вирховская железа) лимфатических узлов.

Изредка (венозный тромбоз носит распространённый характер и напоминает мигрирующий тромбофлебит.