Алкоголь и печень

В 1793 г. Мэтью Бэйли сообщил о связи цирроза печени с употреблением алкоголя. В течение последних 20 лет потребление алкоголя коррелирует с уровнем смертности от цирроза печени. В США цирроз печени занимает четвёртое место среди наиболее распространённых причин смерти взрослых мужчин. Распространение алкогольной болезни печени во многом зависит от религиозных и других традиций, а также от соотношения стоимости алкоголя и заработков: чем ниже стоимость алкоголя, тем больше поражаются низшие социально-экономические группы населения.

Увеличение потребления алкоголя отмечается почти во всех странах. Однако в последние 20 лет во Франции наблюдается его уменьшение, что, по-видимому, связано с проводимой правительством антиалкогольной пропагандой. В США употребление спиртных напитков, особенно крепких, также уменьшилось, вероятно, в связи с изменением образа жизни.

Факторы риска развития алкогольной болезни печени

Далеко не у всех людей, злоупотребляющих алкоголем, развивается поражение печени; так, по данным аутопсии, распространённость цирроза печени среди больных алкоголизмом составляет приблизительно 10-15%. Неизвестно, с чем связана существующая у некоторых людей явная предрасположенность к возникновению алкогольного цирроза.

Характер употребления алкоголя

Количество употребляемого алкоголя в большой группе мужчин, страдающих алкогольным циррозом печени, в среднем составляло 160 г в сутки в течение 8 лет. Алкогольный гепатит, прецирротическое поражение были выявлены у 40 % обследованных, которые выпивали менее 160 г в сутки. Для большинства людей опасная доза алкоголя составляет более 80 г в сутки. Важную роль играет продолжительность употребления алкоголя. У больных, употреблявших в среднем 160 г алкоголя в сутки менее 5 лет, не выявлялся ни цирроз, ни алкогольный гепатит, в то время как у 50% из 50 больных, употреблявших большое количество алкоголя в течение приблизительно 21 года, развился цирроз.

Повреждение печени не зависит от вида употребляемого алкогольного напитка и связано только с содержанием в нём алкоголя. Неалкогольные компоненты напитка в целом негепатотоксичны.

Продолжительное ежедневное употребление алкоголя более опасно, чем периодический приём, при котором печень имеет возможность регенерировать. По меньшей мере 2 дня в неделю следует воздержаться от употребления алкоголя.

Алкогольная болезнь печени развивается у лиц лишь с малой степенью зависимости от алкоголя. У таких людей обычно отсутствуют выраженные проявления синдрома отмены; они способны потреблять большие дозы алкоголя в течение многих лет и поэтому входят в группу повышенного риска развития поражения печени.

Пол

В настоящее время наблюдается рост алкоголизма среди женщин. Это связано с более терпимым отношением общества к употреблению алкогольных напитков и их большей доступностью. У женщин реже предполагают наличие алкоголизма; они попадают к врачу на более поздних стадиях болезни, более чувствительны к поражению печени, у них чаще развивается рецидив после лечения. Более высокое содержание алкоголя в крови после употребления стандартной дозы у женщин, возможно, связано с меньшим объёмом распределения алкоголя. На фоне алкогольного гепатита у них чаще развивается цирроз печени, даже если они перестают употреблять алкоголь.

Помимо этого, у женщин снижено содержание в слизистой оболочке желудка алкогольдегидрогеназы (АлкДГ), участвующей в метаболизме алкоголя.

Генетика

Поведенческие модели употребления алкоголя наследуются, однако не обнаружено генетического маркёра, связанного с восприимчивостью к алкогольному поражению печени. Степень элиминации алкоголя у разных людей различается по меньшей мере в 3 раза. Частота алкоголизма выше у монозиготных, чем у дизиготных близнецов, что подтверждает наличие наследственного дефекта.

Современные исследования не позволяют сделать однозначный вывод о связи генов главного комплекса гистосовместимости с алкогольной болезнью печени.

Различия в степени элиминации алкоголя могут быть обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. АлкДГ определяется пятью различными генами, расположенными на хромосоме 4. Люди с разными изоферментами АлкДГ различаются по степени элиминации алкоголя. Полиморфизм наиболее активных форм этого фермента - АлкДГ2 и АлкДГ3 - может иметь защитное значение, так как быстрое накопление ацетальдегида ведет к более низкой толерантности к алкоголю. Однако если такой человек употребляет алкоголь, то образуется большее количество ацетальдегида, что ведёт к повышению риска развития болезни печени.

Кроме того, алкоголь метаболизируется микросомальным цитохромом P450-II-E1. Кодирующий его ген был клонирован и секвенирован, однако роль различных вариантов этого гена в развитии алкогольного поражения печени не исследована.

Ацетальдегид превращается в ацетат при помощи альдегиддегидрогеназы (АлдДГ). Этот фермент определяется четырьмя разными локусами на четырёх различных хромосомах. Основной митохондриальный фермент - АлдДГН2 - отвечает за большую часть окисления альдегида. Неактивная форма АлдДГН2 обнаруживается у 50% китайцев и японцев, что объясняет возникновение у них после употребления алкоголя реакции ацетальдегидного «вспыхивания», которая нередко приводит их в замешательство. Этот феномен удерживает жителей Востока от употребления алкоголя и снижает риск развития у них алкогольного поражения печени. Однако у гетерозигот по гену, кодирующему АлдДГН2, метаболизм ацетальдегида нарушен и их можно отнести к группе высокого риска развития алкогольной болезни печени.

Полиморфизм генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в образовании фиброза, может иметь важное значение для определения индивидуальной восприимчивости к стимулирующему влиянию алкоголя на фиброгенез.

Вероятно, восприимчивость к алкогольному поражению печени связана не с отдельным генетическим дефектом, а с суммарным взаимодействием многих генов. Алкоголизм и алкогольное поражение печени представляют собой полигенные заболевания.

Питание

У стабильных больных с алкогольным циррозом печени отмечается снижение содержания белка, связанное с тяжестью болезни печени. Выраженность нарушения питания у людей, злоупотребляющих алкоголем, зависит от условий их жизни: при тяжёлом социально-экономическом положении уменьшение поступления белков и снижение энергетической ценности часто предшествуют поражению печени, тогда как при благополучном социальном положении и полноценном питании поражение печени, повидимому, не связано с питанием. При этом у животных выявляются видоспецифические различия. У крыс, получающих алкоголь, поражение печени развивается только при пониженном питании, тогда как у бабуинов цирроз развивается и при нормальном питании. У макак резусов развитие алкогольного поражения печени можно предупредить, увеличив содержание холина и белков в пище. Показано, что у больных с декомпенсированной болезнью печени, которые получают полноценную диету, содержащую алкоголь в количестве, покрывающем треть суточной потребности в калориях, состояние постепенно улучшается. В то же время при воздержании от употребления алкоголя, но при низком содержании белков в пище функции печени не улучшаются. Неполноценное питание и гепатотоксичность могут действовать как синергисты.

Алкоголь может увеличивать минимальную дневную потребность в холине, фолиевой кислоте и других питательных веществах. Дефицит питательных веществ, особенно белков, ведёт к снижению содержания аминокислот и ферментов в печени и таким образом может способствовать токсическому действию алкоголя.

Предполагают, что в развитии гепатотоксического эффекта играют роль как алкоголь, так и неполноценное питание; при этом роль алкоголя более важна. Вероятно, при оптимальном питании возможно употребление определённого количества алкоголя без ущерба для печени. Однако также возможно, что существует пороговая токсическая концентрация алкоголя, при превышении которой изменение питания не может оказать защитного действия.