Патоморфология болезни Вильсона

Печень

Степень изменений ткани печени может быть разной - от перипортального фиброза до субмассивного некроза и выраженного крупноузлового цирроза.

При гистологическом исследовании выявляют баллонную дистрофию и многоядерные клетки печени, скопления гликогена и гликогеновую вакуолизацию ядер гепатоцитов. Характерна жировая инфильтрация гепатоцитов. Клетки Купффера обычно увеличены в размерах. У некоторых больных эти изменения особенно ярко выражены; выявляются тельца Мэллори, что напоминает морфологическую картину острого алкогольного гепатита. У части больных наблюдаются изменения в печени, свойственные хроническому гепатиту. Гистологические изменения в печени при болезни Вильсона не являются диагностическими, однако выявление описанных выше изменений у молодых больных с циррозом печени позволяет заподозрить это заболевание.

Метод выявления меди окрашиванием рубеановой кислотой или родамином нена- дёжен, поскольку медь распределяется неравномерно и в узлах регенерации отсутствует. Накопление меди обычно происходит в перипортальных гепатоцитах и сопровождается появлением атипичных отложений липофусцина.

Электронная микроскопия

Даже при бессимптомном течении заболевания выявляют аутофагические вакуоли и крупные изменённые митохондрии. Жировая инфильтрация может быть связана с повреждением митохондрий. Можно видеть инфильтрацию межклеточного пространства волокнами коллагена, а также светлые и тёмные клетки печени.

Поражение других органов

В почках выявляют жировые и гидропические изменения, отложение меди в проксимальных извитых канальцах.

Кольцо Кайзера-Флейшера образуется при отложении содержащего медь пигмента в десцеметовой оболочке по периферии задней поверхности роговицы.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется разнообразием, что обусловлено повреждающим действием меди на многие ткани. Преимущественное поражение того или иного органа зависит от возраста. У детей это в основном печень (печёночные формы). В дальнейшем начинают превалировать неврологическая симптоматика и нарушения психики (нейропсихические формы). Если заболевание проявляется после 20 лет, то у больных обычно отмечается неврологическая симптоматика. Возможно сочетание симптомов обеих форм. У большинства больных в возрасте от 5 до 30 лет уже выражены клинические проявления заболевания или установлен диагноз.

Кольцо Кайзера-Флейшера представляет собой зеленовато-коричневое кольцо по периферии роговицы. Вначале оно появляется на верхнем полюсе. Для выявления кольца Кайзера-Флейшера больной, как правило, должен быть осмотрен окулистом с помощью щелевой лампы. Оно обычно выявляется у больных, имеющих неврологические симптомы, и может отсутствовать у молодых больных с острым началом заболевания.

Похожее кольцо иногда обнаруживают при длительном холестазе и при криптогенном циррозе печени.

Изредка в заднем слое капсулы хрусталика могут развиваться напоминающие «подсолнечник» серовато-коричневые катаракты, сходные с таковыми при инородных телах хрусталика, содержащих медь.

Печёночные формы

Фульминантный гепатит характеризуется прогрессирующей желтухой, асцитом, печёночной и почечной недостаточностью и обычно развивается у детей или молодых людей. Некроз печёночных клеток связан преимущественно с накоплением меди. Почти у всех больных гепатит развивается на фоне цирроза. Внезапное массивное попадание в кровь меди из погибших гепатоцитов может вызвать острый внутрисосудистый гемолиз. Гемолиз подобного типа описан у овец при отравлении медью, а также у людей при случайном отравлении медью.

Кольцо Кайзера-Флейшера может отсутствовать. Уровень меди в моче и сыворотке очень высокий. Уровень церулоплазмина в сыворотке обычно низкий. Однако он может быть нормальным и даже повышенным, поскольку церулоплазмин - реагент острой фазы, концентрация которого увеличивается при активном заболевании печени. Активность сывороточных трансаминаз и ЩФ значительно ниже, чем при фульминантном гепатите. Низкое отношение ЩФ/билирубин, хотя и не является диагностическим для фульминантного гепатита при болезни Вильсона, тем не менее может навести на мысль о его возможности.

Хронический гепатит. Болезнь Вильсона может проявиться картиной хронического гепатита: желтухой, высокой активностью трансаминаз и гипергаммаглобулинемией. Возраст больных к моменту появления этих симптомов составляет 10-30 лет. Примерно через 2-5 лет появляются неврологические симптомы. Картина заболевания может в значительной степени напоминать другие формы хронического гепатита, что подчёркивает необходимость исключения болезни Вильсона у всех больных с хроническим гепатитом.

Цирроз. Латентно протекающее заболевание на стадии цирроза печени может проявиться сосудистыми звёздочками, спленомегалией, асцитом, портальной гипертензией. Неврологические симптомы могут отсутствовать. У части больных цирроз компенсирован. Для его диагностики может потребоваться биопсия печени, при возможности с количественным определением содержания меди в биоптате.

У всех больных молодого возраста, страдающих хроническими заболеваниями печени, у которых имеются психические нарушения (например, смазанная речь, раннее развитие асцита или гемолиз), особенно при указании на цирроз печени у близких родственников, следует исключить болезнь Вильсона.

Гепатоцеллюлярная карцинома при болезни Вильсона встречается очень редко; при этом, возможно, медь играет защитную роль.

Нейропсихические формы

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют паркинсоническую, псевдосклеротическую, дистоническую (дискинетическая) и хореическую формы (перечислены в порядке уменьшения частоты). Неврологические симптомы могут появляться остро и быстро прогрессировать. Ранние симптомы включают флексорноэкстензорный тремор кистей, спазмы лицевой мускулатуры, затруднение письма, смазанную речь. Выявляется непостоянная ригидность конечностей. Интеллект обычно сохранён, хотя у 61% больных наблюдаются проявления медленно прогрессирующего расстройства личности.

Неврологические нарушения чаще имеют хроническое течение. Они начинаются в молодом возрасте с крупноразмашистого тремора, напоминающего взмах крыла, который усиливается при произвольных движениях. Нарушения чувствительности и симптомы поражения пирамидного тракта отсутствуют. Лицо амимичное. У больных с тяжёлой дистонической формой прогноз сравнительно хуже.

Электроэнцефалография выявляет генерализованные неспецифические изменения, которые могут наблюдаться также у клинически здоровых братьев и сестёр больного.

Поражение почек

Поражение почечных канальцев происходит в результате отложения меди в их проксимальных отделах и проявляется аминоацидурией, глюкозурией, фосфатурией, урикозурией и неспособностью выделять парааминогиппурат.

Часто встречается почечный канальцевый ацидоз, который может приводить к образованию камней.

Другие изменения

Изредка в результате отложения меди ногтевые луночки приобретают голубой цвет. Наблюдаются изменения костно-суставной системы: деминерализация костей, ранний остеоартроз, субартикулярные кисты и фрагментация околосуставной костной ткани. Часто встречаются изменения позвоночника, обусловленные отложением дигидрата пирофосфата кальция. Гемолиз способствует образованию камней в жёлчном пузыре. В результате отложения меди развивается гипопаратиреоз. Описан острый рабдомиолиз, связанный с высоким уровнем меди в скелетных мышцах.