Ультразвуковое исследование

Большинство исследователей используют ультразвуковые сканеры с высокой разрешающей способностью, работающие в режиме реального времени. По сравнению с КТ и МРТ УЗИ - метод недорогой, занимает несколько минут и позволяет выявить расширение жёлчных протоков, болезни жёлчного пузыря, опухоли и некоторые диффузные изменения печени. Врачи-стажёры, не будучи специалистами по УЗИ, могут овладеть основами метода и использовать его в поликлинике или больнице, например для оценки состояния печени и жёлчного пузыря перед биопсией печени или для выявления расширенных жёлчных протоков.

УЗИ гепатобилиарной системы затруднено у больных с ожирением или метеоризмом, при высоком расположении печени, не выступающей из-под края рёберной дуги, а также у больных с повязками на животе или болезненностью послеоперационного рубца.

В норме печень при УЗИ имеет неоднородную эхогенность. Видны воротная и печёночные вены, нижняя полая вена и аорта. Нормальные внутрипеченочные жёлчные протоки тонкие, проходят параллельно крупным ветвям воротной вены. Диаметр правого и левого печёночных протоков 1-3 мм, общего жёлчного протока 2-7 мм. УЗИ служит методом выбора у больных с холестазом. Жёлчный пузырь - идеальный объект для УЗИ.

Воротная вена образуется при слиянии верхней брыжеечной и селезёночной вен. С помощью УЗИ можно выявить расширенную воротную вену и коллатерали при портальной гипертензии, обструкцию или рубцовые изменения воротной вены вследствие опухоли или тромба и скопление сосудов при кавернозной трансформации, вызванной хроническим тромбозом воротной вены. Однако с помощью УЗИ в режиме реального времени не всегда возможно оценить проходимость воротной вены, в особенности у больных, перенёсших операцию на воротной вене или жёлчных путях. Большей чувствительностью и специфичностью обладает допплеровское УЗИ. При невозможности допплеровского исследования УЗИ в режиме реального времени является первоочередным исследованием для определения проходимости воротной вены у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. При этом также можно подтвердить наличие портокавальных шунтов.

При сердечной недостаточности с помощью УЗИ определяются расширенные печёночные вены и нижняя полая вена. При синдроме Бадда-Киари печёночные вены не всегда видны. И в этом случае допплеровское УЗИ также позволит уточнить и дополнить результаты исследования в режиме реального времени.

УЗИ лучше выявляет очаговые изменения, чем диффузные заболевания печени. Можно выявить очаги размерами более 1 см. У простых кист стенки гладкие, эхонегативное содержимое прозрачно для звуковых волн. Исследование позволяет поставить диагноз, причём при небольших кистах оно превосходит по точности КТ. Для эхинококковых (гидатидных) кист характерно наличие дочерних кист внутри материнской. Самое частое новообразование печени, кавернозная гемангиома, гиперэхогенна и, как правило, прозрачна для звуковых волн. При выявлении опытным специалистом такого очага диаметром менее 3 см и нормальных результатах функциональных печёночных проб дальнейшего обследования обычно не требуется. Если очаг имеет необычный вид и его размеры превышают 3 см, а также при подозрении на метастазы (в особенности гиперваскулярные) необходимо уточнить диагноз с помощью динамической КТ с контрастированием, изотопного исследования с мечеными эритроцитами или МРТ.

При злокачественных опухолях (первичный или вторичный рак) отмечается разнообразие ультразвуковой картины с наличием гипер- и гипоэхогенных очагов, имеющих чётко очерченные или размытые границы. Подозрительной на метастазы является картина «бычьего глаза» (гиперэхогенный ободок вокруг гипоэхогенного центра). Опухоль с зоной некроза может имитировать абсцесс или кисту. Велико значение клинических данных - предшествующего цирроза, доказанной первичной опухоли или повышения уровня онкомаркёров в сыворотке крови. Для уточнения диагноза обычно прибегают к прицельной биопсии.

С помощью УЗИ можно выявлять диффузные заболевания печени и пороки развития. При циррозе край печени бывает неровным, эхоструктура - грубой (неравномерно повышенная эхогенность), возможен асцит. Яркие эхосигналы обнаруживают при жировой печени. Точное количественное определение жировой ткани невозможно, в частности из-за выраженных различий в эхогенности печени у здоровых людей.

В настоящее время УЗИ признаётся методом выбора (наряду с определением α-фетопротеина - α-ФП) для исключения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у больных циррозом печени.

УЗИ также является методом выбора при подозрении на абсцесс печени. Для него характерна область пониженной эхогенности, окружённая капсулой или без неё. Иногда при одинаковой эхогенности гноя и печёночной ткани абсцесс не обнаруживают (ложноотрицательный результат исследования). В таких случаях, учитывая клинические данные, в качестве дополнительного исследования назначают КТ. Необходима аспирация содержимого образования под контролем ультразвука с последующим микробиологическим исследованием. Затем возможна лечебная аспирация или дренирование абсцесса с помощью катетера.

Допплеровское ультразвуковое исследование

Допплеровское УЗИ позволяет определить скорость и направление кровотока в сосуде по разнице между частотой ультразвукового сигнала, испускаемого датчиком, и частотой отражённого от сосуда эхосигнала. Методика сложна и требует от исследователя определённого навыка. Для каждого из сосудов печени - печёночной вены, печёночной артерии и воротной вены - характерен свойственный только ему допплеровский сигнал. Метод применяют при подозрении на блок печёночной вены, тромбоз печёночной артерии (при трансплантации печени) и воротной вены. При портальной гипертензии можно определить направление кровотока по воротной вене и наличие портокавальных шунтов. Уплощение допплеровской волны кровотока по печёночным венам характерно для цирроза печени.

Мониторинг кровотока по трансъюгулярным внутрипеченочным портосистсмным шунтам каждые 2-3 мес с помощью допплеровскою УЗИ используют для выявления дисфункции шунта до появления её клинических признаков.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Метод превосходит чрескожное УЗИ по качеству визуализации жёлчных протоков и жёлчного пузыря и может выявить небольшой периампулярный рак. Применение ею ограничивается недостаточной доступностью оборудования и необходимостью в высококвалифицированных специалистах.