Эндоскопическая склеротерапия

Этот метод считается «золотым стандартом» экстренного лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. В умелых руках он позволяет остановить кровотечение, но обычно для улучшения обзора предварительно проводят тампонаду и назначают соматостатин. Тромбоза варикозно-расширенных вен добиваются, вводя в них через эндоскоп склерозирующий раствор. Данные об эффективности плановой склеротерапии при варикозном расширении вен пищевода противоречивы.

Методика

Процедуру выполняют в асептических условиях с использованием стерильных игл, ротовую полость промывают, следят за её гигиеной. Чаще используют обычный фиброгастроскоп, проводят местную анестезию и премедикацию седативными препаратами. Игла №23 должна на 3-4 мм выступать за пределы катетера. Достаточный обзор и более безопасное введение препарата обеспечивает крупный (диаметр канала 3,7 мм) или двухпросветный эндоскоп. Это особенно важно при лечении острого кровотечения.

Склерозирующим веществом может быть 1% раствор тетрадецилсульфата натрия или 5% раствор этаноламина олеатадля введения в варикозно-расширенные вены, а также полидоканол для введения в окружающие ткани. Инъекцию производят непосредственно выше желудочно-пищеводного соединения в объёме, не превышающем 4 мл на 1 варикозный узел. Препараты можно вводить также в варикозно-расширенные вены желудка, расположенные в пределах 3 см от желудочно-пищеводного соединения.

Склерозирующее вещество можно вводить либо непосредственно в варикозно-расширенную вену, чтобы облитерировать её просвет, либо в собственную пластинку, чтобы вызвать воспаление и последующий фиброз. Введение в просвет оказалось более эффективным для купирования острого кровотечения и реже сопровождалось рецидивами. При введении вместе со склерозирующим веществом метиленового синего становится видно, что в большинстве случаев препарат попадает не только в просвет варикозно-расширенной вены, но и в окружающие ткани.

При экстренной склеротерапии может потребоваться повторная процедура. Если её приходится повторять трижды, то дальнейшие попытки нецелесообразны и следует прибегнуть к другим методам лечения.

Варикозно-расширенные вены желудка, расположенные дистальнее кардиального отдела, лечить труднее.

Результаты

В 71-88% случаев кровотечение удаётся остановить; частота рецидивов при этом достоверно снижается. Лечение неэффективно в 6% случаев. У больных группы С выживаемость не улучшается. Склеротерапия более эффективна, чем тампонада зондом и введение нитроглицерина и вазопрессина, хотя частота рецидивов кровотечения и выживаемость могут быть одинаковыми. Чем опытнее оператор, тем лучше результаты. При недостаточном опыте эндоскопическую склеротерапию лучше не проводить.

Результаты склеротерапии хуже у больных с крупными околопищеводными венозными коллатералями, выявляемыми при КТ.

Осложнения

Осложнения чаще развиваются при инъекциях в ткани, окружающие варикозно-расширенную вену, чем в неё саму. Кроме того, имеют значение количество вводимого склерозирующего вещества и классификация цирроза по Чайлду. При повторной плановой склеротерапии осложнения развиваются чаще, чем при экстренной, выполняемой с целью остановки кровотечения.

Почти у всех больных развиваются лихорадка, дисфагия и боли в грудной клетке. Обычно они быстро проходят.

Кровотечение часто происходит не из места пункции, а из остающихся варикозно-расширенных вен или из глубоких язв, которые пенетрируют в вены подслизистого сплетения. Примерно в 30% случаев, прежде чем вены облитерируются, возникает повторное кровотечение. Если кровотечение происходит из варикознорасширенных вен, показано повторное проведение склеротерапии, если же из язв, то препаратом выбора является омепразол.

Образование стриктур связано с химическим эзофагитом, изъязвлением и кислотным рефлюксом; имеет значение также нарушение глотания. Дилатация пищевода обычно эффективна, хотя в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Перфорацию (развивается в 0,5% случаев склеротерапии) обычно диагностируют через 5-7 дней; вероятно, она связана с прогрессированием язвы.

Осложнения со стороны лёгких включают боли в грудной клетке, аспирационную пневмонию и медиастинит. В 50% случаев появляется плевральный выпот. Через 1 сут после склеротерапии развивается рестриктивное нарушение функции внешнего дыхания, вероятно связанное с эмболизацией лёгких склерозирующим веществом. Часто наблюдается лихорадка, клинические проявления бактериемии развиваются в 13% случаев экстренных эндоскопических процедур.

Тромбоз воротной вены наблюдается в 36% случаев склеротерапии. Это осложнение может усложнить проведение в последующем портокавального шунтирования или трансплантации печени.

После склеротерапии прогрессирует варикозное расширение вен желудка, аноректальной области и брюшной стенки.

Описаны также другие осложнения: тампонада сердца, перикардит, абсцесс мозга.

Плановая склеротерапия вен пищевода

Плановая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода менее эффективна, чем экстренная, предпринимаемая для остановки кровотечения. Инъекции производят с интервалом 1 нед до тех пор, пока все варикозно-расширенные вены не затромбируются. Частота повторных кровотечений снижается.

Склеротерапия варикозно-расширенных вен
Профилактическая	Экстренная	Плановая
Эффективность не доказана	Необходим опыт Прекращает кровотечение Влияние на выживаемость	Уменьшается смертность от кровотечений Многочисленные осложнения Важна приверженность больного лечению Выживаемость не изменяется

От 30 до 40% варикозно-расширенных вен после склеротерапии ежегодно расширяются вновь. Повторные процедуры приводят к фиброзному эзофагиту, при котором варикозно-расширенные вены облитерируются, но варикозно-расширенные вены желудка увеличиваются и могут постоянно кровоточить.

Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен

Применяемый метод не отличается от лигирования геморроидальных вен. Вены перевязывают с помощью небольших эластических колец. В нижнюю часть пищевода вводят обычный гастроскоп с торцовым обзором и под его контролем проводят дополнительный зонд. Затем гастроскоп извлекают и фиксируют к его концу лигирующее устройство. После этого гастроскоп вновь вводят в дистальный отдел пищевода, выявляют варикозно-расширенную вену и аспирируют её в просвет лигирующего устройства. Затем, нажимая на присоединённый к нему проволочный рычаг, на вену надевают эластичное кольцо. Процесс повторяют, пока не будут лигированы все варикозно-расширенные вены. На каждую из них накладывают от 1 до 3 колец.

Метод несложен и даёт меньше осложнений, чем склеротерапия, хотя для лигирования варикозно-расширенных вен при этом требуется больше сеансов. Наиболее частое осложнение - преходящая дисфагия; описано также развитие бактериемии. Дополнительный зонд может вызывать перфорацию пищевода. В местах наложения колец впоследствии могут развиться язвы. Кольца иногда соскальзывают, вызывая массивное кровотечение.

Лигирование с помощью колец позволяет останавливать острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода не менее эффективно, чем склеротерапия, однако его сложнее производить в условиях продолжающегося кровотечения. Оно предотвращает повторные эпизоды кровотечения, но не влияет на выживаемость. Этот метод может заменить в целом более доступную эндоскопическую склеротерапию лишь в специализированных центрах. Его нельзя сочетать со склеротерапией.

Экстренные хирургические вмешательства

С внедрением склеротерапии, вазоактивных препаратов, баллонной тампонады и особенно ТВПШ к хирургическим вмешательствам прибегают значительно реже. Показанием к ним в основном является неэффективность всех перечисленных методов лечения. Кровотечение можно эффективно остановить с помощью экстренного портокавального шунтирования. Летальность, а также частота развития энцефалопатии в послеоперационном периоде значительны среди больных группы С. Если кровотечение массивное и рецидивирует после 2 процедур склеротерапии, методом выбора является ТВПШ. Альтернативные методы лечения - экстренное формирование мезентерикокавального анастомоза, или наложение узкого (8 мм) портокавального шунта, или пересечение пищевода.

Экстренное пересечение пищевода с помощью сшивающего аппарата

Под общим обезболиванием производят переднюю гастротомию и вводят аппарат в нижнюю треть пищевода. Непосредственно выше кардии накладывают лигатуру, которая втягивает стенку пищевода между головкой и телом аппарата. Затем прошивают и пересекают стенку пищевода. Аппарат с иссечённой стенкой пищевода извлекают. Рану желудка и передней брюшной стенки ушивают. Пересечение пищевода с помощью аппарата всегда позволяет остановить кровотечение. Однако треть больных умирают в период госпитализации от печёночной недостаточности. Пересечение пищевода с помощью сшивающего аппарата стало признанным методом лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Время операции невелико, летальность низка, осложнения немногочисленны. Операция не показана в профилактических целях или в плановом порядке. В течение 2 лет после операции варикозное расширение вен обычно рецидивирует и часто осложняется кровотечением.

Профилактика рецидивов кровотечения

Повторное кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается в течение 1 года у 25% больных группы А, у 50% - группы В и у 75% - группы С. Один из возможных методов предупреждения рецидивов - назначение пропранолола. В первом контролируемом исследовании в группе больных с алкогольным циррозом печени с крупными варикозно-расширенными венами и удовлетворительным общим состоянием выявлено значительное уменьшение частоты рецидивов. Данные других исследований оказались противоречивыми, что, вероятно, связано с типом цирроза и количеством включённых в исследование больных алкоголизмом. При декомпенсированном циррозе терапия пропранололом неэффективна. Чем позже начато лечение, тем лучше результаты, поскольку больные из группы наиболее высокого риска к этому моменту уже погибают. У больных с небольшим риском эффективность пропранолола не отличается от таковой склеротерапии. Применение пропранолола уменьшает риск рецидива кровотечения, но, вероятно, мало влияет на выживаемость, оно оправдано при портальной гастропатии. Комбинация надолола и изосорбида мононитрата более эффективно, чем склеротерапия, снижает риск рецидивов кровотечения.

Плановую склеротерапию варикозно-расширенных вен пищевода проводят с недельными интервалами до тех пор, пока не затромбируются все вены. Обычно требуется от 3 до 5 процедур, их можно проводить амбулаторно. После склерозирования частое эндоскопическое наблюдение и повторные инъекции препаратов не показаны, поскольку они не увеличивают выживаемость. Склеротерапию следует проводить только при рецидивах кровотечения. Плановая склеротерапия вен пищевода уменьшает частоту рецидивов кровотечения и необходимость в гемотрансфузиях, но не влияет на выживаемость в отдалённом периоде.

Если склеротерапия неэффективна, в качестве меры экстренной помощи прибегают к шунтированию - формированию портокавального или спленоренального шунта либо к ТВПШ.