Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

Введите заболевание, фамилию доктора, страну или название клиники

 
Главная страница Запрос в клиникуКарта сайтаКонтактыСотрудничество
 
Заболевания печени и жёлчных путей    Система воротной вены и портальная гипертензия   
Клинические признаки портальной гипертензии
   Морфологические изменения при портальной гипертензии
   Гемодинамика при портальной гипертензии
   Клинические признаки портальной гипертензии
   Визуализация системы воротной вены
   Определение давления в воротной вене
   Внепеченочная обструкция воротной вены
   Обструкция селезёночной вены
   Собственно внутрипеченочная портальная гипертензия
   Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
   Лечебные мероприятия общего характера
   Эндоскопическая склеротерапия
   Портосистемное шунтирование
   Трансплантация печени

Клинические признаки портальной гипертензии

Анамнез и общеклиническое обследование

Цирроз печени - наиболее частая причина портальной гипертензии. У больных циррозом печени необходимо выяснить все возможные причины его, в том числе указание на алкоголизм или гепатит в анамнезе. В развитии внепеченочной портальной гипертензии особенно важное значение имеют ранее (в частности, в неонатальном периоде) перенесённые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Нарушения свёртывающей системы крови и приём некоторых препаратов, например половых гормонов, предрасполагают к тромбозу воротной или печёночной вены.

Кровавая рвота - наиболее частое проявление портальной гипертензии. Необходимо выяснить количество и тяжесть ранее перенесённых кровотечений, привели ли они к нарушению сознания или коме и проводилось ли переливание крови. При варикозном расширении вен может наблюдаться мелена без кровавой рвоты. Отсутствие диспепсии и болезненности в эпигастральной области, а также патологии при предшествующем эндоскопическом исследовании позволяет исключить кровотечения из пептической язвы.

Можно выявить стигмы цирроза - желтуху, сосудистые звёздочки, пальмарную эритему. Необходимо обратить внимание на наличие анемии, асцита и продромальных симптомов комы.

Вены передней брюшной стенки

При внутрипеченочной портальной гипертензии некоторое количество крови может оттекать из левой ветви воротной вены через околопупочные вены в нижнюю полую вену. При внепечёночной портальной гипертензии на боковой стенке живота могут появляться расширенные вены.

Характер распределения и направление кровотока. Расширенные извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка, получили название «голова Медузы». Этот признак встречается редко, обычно увеличиваются одна или две вены, чаще эпигастральные. Кровь оттекает в направлении от пупка; при обструкции нижней полой вены кровь протекает по коллатералям снизу вверх, в систему верхней полой вены. При напряжённом асците может развиться функциональная обструкция нижней полой вены, что затрудняет объяснение наблюдаемых изменений.

Вены передней брюшной стенки можно визуализировать, фотографируя их в инфракрасном свете.

Шумы. В области мечевидного отростка или пупка можно выслушать венозный шум, иногда распространяющийся в прекордиальную область, к грудине или на область расположения печени. В месте его наибольшей выраженности при лёгком надавливании можно уловить вибрацию. Шум может усиливаться во время систолы, при вдохе, в вертикальном положении или в положении сидя. Шум возникает при прохождении крови из левой ветви воротной вены через крупные пупочные и околопупочные вены, расположенные в серповидной связке, в вены на передней брюшной стенке - верхнюю надчревную, внутреннюю грудную вену и в нижнюю надчревную вену. Иногда венозный шум удаётся выслушать также и над другими крупными венозными коллатералями, например над нижней брыжеечной веной. Систолический артериальный шум обычно свидетельствует о первичном раке печени или об алкогольном гепатите.

Сочетание расширенных вен передней брюшной стенки, громкого венозного шума над пупком и нормальных размеров печени называют синдромом Крювелье-Баумгартена. Его причиной может быть незаращение пупочной вены, но чаще оказывается компенсированный цирроз печени.

Шум, распространяющийся от мечевидного отростка до пупка, и «голова Медузы» указывают на обструкцию воротной вены дистальнее места отхождения пупочных вен от левой ветви воротной вены, т.е. на внутрипеченочную портальную гипертензию (цирроз печени).

Селезёнка

Селезёнка увеличивается во всех случаях, при пальпации выявляется её плотный край. Чёткого соответствия размеров селезёнки давлению в воротной вене нет. У молодых больных и при крупноузловом циррозе селезёнка увеличена в большей степени.

Если селезёнку не удаётся пропальпировать или при обследовании её размеры не увеличены, то диагноз портальной гипертензии сомнительный.

В периферической крови выявляют панцитопению, связанную с увеличением селезёнки (вторичный «гиперспленизм»). Панцитопения связана скорее с гиперплазией ретикулоэндотелиальной системы, чем с портальной гипертензией, и при развитии портокавальных шунтов не исчезает, несмотря на уменьшение портального давления.

Печень

Значение имеют как небольшие, так и увеличенные размеры печени, поэтому их перкуторное определение следует проводить тщательно. Отчётливой зависимости размеров печени от давления в воротной вене нет.

Необходимо обратить внимание на консистенцию печени, её болезненность и бугристость поверхности при пальпации. При мягкой консистенции печени следует думать о внепеченочной обструкции воротной вены. При плотной консистенции более вероятен цирроз.

Асцит

Асцит редко бывает обусловлен только портальной гипертензией, хотя значительное увеличение портального давления может быть ведущим фактором его развития. При портальной гипертензии повышается фильтрационное давление в капиллярах, вследствие чего жидкость пропотевает в брюшную полость. Кроме того, развитие асцита при циррозе свидетельствует, помимо портальной гипертензии, и о печёночно-клеточной недостаточности.

Прямая кишка

Варикозное расширение вен аноректальной области можно выявить во время ректороманоскопии; вены при этом могут кровоточить. Оно наблюдается в 44% случаев цирроза печени, причём усиливается у больных с состоявшимся кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Его следует отличать от простого геморроя, который представляет собой выбухание венозных тел, не связанных с системой воротной вены.

Рентгенологическое исследование брюшной и грудной полостей

Рентгенологическое исследование позволяет определить размеры печени и селезёнки. Изредка удаётся выявить обызвествленную воротную вену; компьютерная томография (КТ) при этом более чувствительна.

При инфарктах кишечника у взрослых или при энтероколитах у младенцев изредка удаётся выявить линейные тени, обусловленные скоплениями газа в ветвях воротной вены, особенно в периферических областях печени; газ образуется в результате жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Появление газа в воротной вене может быть связано с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. КТ и ультразвуковое исследование (УЗИ) выявляют газ в воротной вене чаще, например при гнойном холангите, при котором прогноз более благоприятен.

Томография непарной вены может выявить её увеличение, так как в неё впадает значительная часть коллатералей.

Возможно расширение тени левой паравертебральной области, обусловленное латеральным смещением расширенной полунепарной веной участка плевры между аортой и позвоночным столбом.

При значительном расширении околопищеводных коллатеральных вен они выявляются на обзорной рентгенограмме грудной клетки как объёмное образование в средостении, расположенное позади сердца.

Исследование с барием

Исследование с барием в значительной степени устарело после внедрения эндоскопических методов.

Для исследования пищевода необходимо небольшое количество бария.

В норме слизистая оболочка пищевода имеет вид длинных, тонких, равномерно расположенных линий. Варикозно-расширенные вены на фоне ровного контура пищевода выглядят как дефекты наполнения. Чаще они располагаются в нижней трети, но могут распространяться кверху и выявляться по всей длине пищевода. Их выявление облегчается тем, что они расширены и по мере прогрессирования заболевания это расширение может стать значительным.

Варикозное расширение вен пищевода почти всегда сопровождается расширением вен желудка, которые проходят через кардию и выстилают его дно; они имеют червеобразный вид, поэтому их бывает трудно отличить от складок слизистой оболочки. Иногда варикозно-расширенные вены желудка выглядят как дольчатое образование на дне желудка, напоминающее раковую опухоль. Дифференциальной диагностике может помочь контрастная портография.

Эндоскопия

Эндоскопия - лучший метод визуализации варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Степень расширения определяют, придерживаясь следующей классификации.

  • Степень 1 (Ф1): при надавливании эндоскопом размер вен уменьшается.
  • Степень 2 (Ф2): при надавливании эндоскопом вены не уменьшаются.
  • Степень 3 (Ф3): вены сливаются по всей окружности пищевода.

Чем больше размеры вен, тем выше вероятность кровотечения. Особенно большое значение имеет цвет вен. Варикозно-расширенные вены обычно имеют белый цвет и непрозрачны. Красный цвет свидетельствует об усиленном кровотоке по расширенным субэпителиальным и соединительным венам. Расширенные субэпителиальные вены могут иметь вид возвышающихся над поверхностью пищевода вишнёво-красных пятен и меток красного цвета, напоминающих волдыри (длинные расширенные вены, напоминающие след от удара хлыстом). Они располагаются поверх крупных субэпителиальных сосудов. «Кровянистые кисты» имеют диаметр примерно 4 мм. Их наличие свидетельствует о поступлении крови из адвентициальных вен пищевода в подслизистые через перфорирующие вены. Красный цвет обычно свидетельствует о варикозном расширении более крупных вен. Все эти изменения цвета, особенно появление пятен красного цвета, указывают на высокую вероятность кровотечения из варикозно-расширенных вен. Эндоскописты в зависимости от навыка и опыта могут по-разному интерпретировать видимые изменения. Тем не менее в целом данные о размерах и цвете вен согласуются хорошо.

Поражение желудка при портальной гипертензии выявляется в основном в области дна, но может охватывать и весь орган. Оно выглядит мозаично, в виде мелких многоугольных участков, окруженных беловато-жёлтым утопленным контуром. О высоком риске кровотечения свидетельствуют участки поражения в виде красных точек и вишнёво-красных пятен. При кровоизлияниях в слизистую оболочку появляются тёмно-коричневые пятна. После склеротерапии поражение желудка становится более выраженным.

Если при диагностической эндоскопии через канал гастроскопа провести допплеровский датчик, можно оценить кровоток по варикозно-расширенной непарной вене.

(495) 50-253-50 - информация по заболеваниям печени и жёлчных путей

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Исследование функции печени
Биопсия печени
Гематологические аспекты заболеваний печени
Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография
Печёночно-клеточная недостаточность
Асцит
Система воротной вены и портальная гипертензия
Печёночные артерии и вены. Печень при недостаточности кровообращения.
Желтуха
Холестаз
Первичный билиарный цирроз
Склерозирующий холангит
Вирусный гепатит
Хронический гепатит
Лекарства и печень
Цирроз печени
Алкоголь и печень
Состояния, связанные с избыточным накоплением железа
Болезнь Вильсона
Заболевания печени, обусловленные нарушениями питания и обмена веществ
Печень у детей
Печень при беременности
Печень при системных заболеваниях. Травмы печени.
Поражение печени при инфекционных заболеваниях
Опухоли печени
Методы визуализации жёлчных путей: рентгено- и эндоскопическая хирургия
Кисты и врождённые аномалии жёлчных путей
Желчнокаменная болезнь и холецистит
Доброкачественные стриктуры жёлчных протоков
Заболевания фатеровой ампулы и поджелудочной железы
Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных путей
Трансплантация печени
Гепатология в Германии
Лечение печени в Германии
Гепатология в Израиле
Лечение печени в Израиле
SIRT-терапия в Израиле

Лечение печени в Германии

Германская медицина по праву может считаться одной из лучших во всем мире, благодаря высококвалифицированным специалистам, ультрасовременному диагностическому и лечебному оборудованию, а также постоянному участию в процессе разработки новых методов диагностики и лечения.

Подробнее »


Лечение печени в Израиле

В клиниках Израиля проводится лечение всех видов патологии печени, в том числе, вирусных гепатитов, цирроза печени, фиброза печени, гепатитов невирусного происхождения, в том числе вызванных медикаментозной терапией и аутоиммунных гепатитов, а также холециститов, печеночной недостаточности, желчекаменной болезни и других заболеваний желчевыводящих путей.

Подробнее »



ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

× ФИО пациента:
× Контактный номер телефона:
× E-mail:
Предпочтения по стране лечения:
Стоимость лечения и обслуживания:
Краткое описание медицинской проблемы:
Символом (×) отмечены поля, обязательные для заполнения.
Контактная информация
Наш E-mail:
clinic@liver.su
Наш телефон:
+7 (495) 50-253-50
© 2012-2021 All Rights Reserved

Сообщить другу