Склерозирующий холангит

Причины склерозирующего холангита многочисленны. Исходом его являются прогрессирующий фиброз и как следствие исчезновение внутри и/или внепеченочных жёлчных протоков. На ранних стадиях повреждение жёлчных путей и гепатоцитов не столь выражено, печёночная недостаточность развивается позднее. Таким образом, при склерозирующем холангите прогноз более благоприятный, чем при заболеваниях с первичным поражением гепатоцитов. В конечном счёте развиваются билиарный цирроз и печёночно-клеточная недостаточность.

Типы склерозирующего холангита:

• Первичный
  В сочетании с неспецифическим язвенным колитом или без него
• Инфекционный
  Бактериальный: обычно сопровождает обструкцию жёлчных путей при синдроме «слепого мешка»
  Осложняющий течение другого заболевания обычно при первичном или вторичном иммунодефиците
• Сосудистый
  При обструкции печёночной артерии
  При воздействии цитотоксических препаратов на печёночную артерию

Первичный склерозирующий холангит

Этиология первичного склерозирующего холангита (ПСХ) неизвестна. При ПСХ все части билиарного дерева могут вовлекаться в хронический воспалительный процесс с развитием фиброза, приводящему к облитерации жёлчных путей и в итоге к билиарному циррозу. Вовлечение различных участков жёлчевыводящих путей неодинаковое. Заболевание может ограничиваться внутри- или внепеченочными жёлчными протоками. Со временем междольковые, септальные и сегментарные жёлчные протоки замещаются фиброзными тяжами. Вовлечение мельчайших протоков портальных трактов (зоны 1) называют перихолангитом либо ПСХ мелких протоков.

Диагностические критерии - генерализованные четкообразные изменения и стеноз жёлчных путей при холангиографии. Необходимо исключить рак жёлчных протоков, обычно путём динамического наблюдения. Специфических методов диагностики не существует.

Этиология

Почти у 70% больных с ПСХ имеется сопутствующий неспецифический язвенный колит (НЯК) и очень редко - регионарный илеит. Вместе с тем, из 10-15% случаев поражения печени при НЯК на долю больных со склерозирующим холангитом приходится приблизительно 5%. Развитие холангита может предшествовать колиту на срок до 3 лет. ПСХ и НЯК в редких случаях могут быть семейными. Более чувствительны к ним лица с гаплотипами Al, B8, DR3, DR4 и DRW52A системы HLA. При гепатите улиц с гаплотипом DR4 заболевание, по-видимому, прогрессирует быстрее.

Имеются признаки нарушения иммунной регуляции. Циркулирующие антитела к компонентам тканей не выявляются или выявляются в низком титре. По крайней мере в двух третях случаев обнаруживаются перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела. После пересадки печени они не исчезают. Вероятно, эти антитела не участвуют в патогенезе, а являются эпифеноменом. Кроме того, в сыворотке выявляются аутоантитела к перекрестно реагирующему пептиду, вырабатываемому эпителием толстой кишки и жёлчных путей. ПСХ может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе с тиреоидитом и сахарным диабетом 1 типа.

Может повышаться содержание циркулирующих иммунных комплексов и снижаться их выведение. Ускоряется обмен комплемента.

Нарушаются также клеточные иммунные механизмы. Количество Т-лимфоцитов уменьшается в крови, но увеличивается в портальных трактах. Отношение лимфоцитов CD4/CD8 в крови увеличивается, так же как и абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов.

Неясно, свидетельству ют л и эти иммунные сдвиги о первичном аутоиммунном заболевании или они вторичны по отношению к повреждению жёлчных протоков.

Аналогичные холангиографические и гистологические изменения в печени обнаруживают при некоторых инфекциях, например криптоспоридиозе, и при иммунодефицитных состояниях. Это служит аргументом в пользу предположения, что ПСХ имеет инфекционную природу. В случае справедливости этого предположения можно было бы думать, что частое сочетание ПСХ с НЯК является результатом бактериемии, однако это ещё не доказано. Возможно, имеют значение продукты жизнедеятельности бактерий. При введении в толстую кишку крыс с экспериментально вызванным колитом противовоспалительных бактериальных пептидов наблюдалось увеличение их содержания в жёлчи и развитие перихолангита [30]. Более того, у крыс с наследственной предрасположенностью к образованию слепой петли кишечника при дисбактериозе развивалось повреждение печени, проявлявшееся пролиферацией и фиброзом жёлчных протоков и воспалительными изменениями в зоне 1 [40]. Наконец, у кроликов введение в воротную вену убитых непатогенных микроорганизмов Escherichia coli вызывало в печени изменения, отчасти напоминающие пери-холангит, развивающийся у человека/

При НЯК проницаемость кишечного эпителия увеличивается, облегчая проникновение эндотоксина и токсичных бактериальных продуктов в воротную вену и далее в печень.

Инфекционная теория не позволяет объяснить, почему НЯК выявляется не во всех случаях ПСХ и почему тяжесть заболевания не зависит от выраженности колита. Кроме того, остаётся неясным, почему ПСХ может предшествовать колиту, почему неэффективны антибиотики и почему не наблюдается улучшения после проктоколэктомии.

Заключение

Этиология ПСХ остаётся неизвестной. Трудно свести воедино все имеющиеся генетические, иммунные и инфекционные факторы и объяснить связь заболевания с НЯК. По-прежнему вероятным представляется наличие инфекционного агента, поражающего генетически и иммунно предрасположенных людей. Настоятельно необходима разработка специфических серологических методов диагностики ПСХ.