Резектабельность опухолей

Рак поджелудочной железы и холангиокарцинома в воротах печени редко резектабельны, однако такую возможность следует оценить, особенно у больных среднего и молодого возраста.

С помощью УЗИ и КТ можно с высокой точностью предсказать нерезектабельность рака поджелудочной железы на основании таких критериев, как наличие метастазов в печень, распространение опухоли, степень вовлечения сосудов и лимфатических узлов. Достоверность диагноза зависит от аппаратуры и опыта исследователя. При лапароскопии выявляют метастазы в печень и диссеминацию опухоли по брюшине. В каждой клинике существует свой диагностический подход. Ангиография не всегда информативна при оценке резектабельности опухоли. Однако она бывает полезна для хирургов при планировании операции.

У больных с холангиокарциномой для оценки резектабельности можно применять различные методы визуализации, в том числе холангиографию, УЗИ, КТ, печёночную артериографию и портографию.

Выбор между хирургическими и нехирургическими способами паллиативного лечения обструкции жёлчных путей у больных со злокачественными опухолями

По данным контролируемых рандомизированных исследований, чрескожное эндопротезирование и хирургическое наложение обходного анастомоза имеют сходные результаты. Установка эндопротеза эндоскопическим методом по сравнению с чрескожным эндопротезированием и паллиативным билиодигестивным анастомозом сопровождается меньшей летальностью и частотой осложнений. Недостатком пластмассовых протезов является постепенное закрытие их просвета, однако продолжительность жизни больных раком часто меньше, чем срок службы эндопротезов.

При выборе метода лечения руководствуются довольно расплывчатыми клиническими критериями. Обычно нехирургическое эндопротезирование применяют у пожилых больных в тяжёлом состоянии. Молодым больным с относительно удовлетворительным состоянием может быть выполнена операция, особенно если диагноз морфологически не верифицирован. Для верификации диагноза прибегают к цитологическому исследованию жёлчи, соскобов со слизистой оболочки жёлчных путей, материала щёточной биопсии.

Выбор между эндоскопическим и чрескожным доступом

Практически у каждого больного с подозрением на механическую желтуху возможно исследование жёлчных путей с помощью ЭРХПГ или ЧЧХГ. В крупных специализированных центрах врачи владеют обоими методами; перед вмешательством на жёлчных путях хирургу необходимо иметь холангиограммы. Методом выбора является ЭРХПГ. ЧЧХГ применяют в случае неудачного проведения ЭРХПГ или при непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Иногда необходимо применение обоих методов, например при выявленной с помощью ЭРХПГ стриктуре в области ворот печени и отсутствии контрастирования внутрипеченочных жёлчных протоков. ЧЧХГ применяют для определения анатомии протоков; при необходимости производят раздельное контрастирование протоков правой и левой долей печени. Методы не конкурируют, а скорее дополняют друг друга. Оба метода в настоящее время используют довольно часто. ЭРХПГ позволяет выполнить папиллосфинктеротомию и сравнительно безопасное дренирование общего жёлчного протока.

Сравнение ЧЧХГ и ЭРХПГ
	ЧЧХГ	ЭРХПГ
По сложности метода	Простой	Сложный
Продолжительность, мин	15-30	15-60
Сложности, обусловленные анатомическими особенностями	Немного	Много
Стоимость	Низкая	Высокая
Осложнения, %	5 (подтекание жёлчи, холангит, кровотечение)	5 (панкреатит, холангит)
Успешное проведение, %:
общий показатель	95	80-90
при расширении протоков	100	85
при нормальной ширине протоков	90	85
контрастирование протока поджелудочной железы	-	85
Установка эндопротеза, %:
в целом	85	80
стриктура проксимального отдела	70	80
стриктура дистального отдела	90	80

Чрескожная холецистостомия

Чрескожную пункцию жёлчного пузыря с установкой дренажной трубки производят под контролем ультразвука в режиме реального времени или при рентгеноскопии. Метод успешно применяют при остром калькулезном и бескаменном холецистите у больных, которым хирургическое вмешательство производить рискованно и у которых имеется необходимость в срочных лечебных мероприятиях. Используют прямой чрезбрюшинный или чреспечёночный доступ. В последнем случае место прокола стенки жёлчного пузыря будет прикрыто печёночной тканью. Если предполагается удаление камней жёлчного пузыря, предпочтение отдают чрезбрюшинной холецистостомии. Чреспечёночный прокол используют при дренировании жёлчного пузыря у больных с эмпиемой, а также при непосредственном растворении жёлчных камней.

Интраоперационная и послеоперационная холангиография

При холецистэктомии необходимость в интраоперационной холангиографии возникает только у больных с признаками холедохолитиаза. К ним относятся желтуха в анамнезе, расширение жёлчных протоков, определяемые на ощупь камни, а также повышение уровня билирубина в сыворотке, активности ЩФ или ГТТП сыворотки крови. После осмотра общего жёлчного протока следует провести холангиографию при высоком пиковом напряжении с концентрированным контрастным веществом.

Остатки подвергшихся некрозу и отторжению тканей выявляются как дефекты наполнения, менее чётко очерченные, чем камни. За камни можно принять пузырьки воздуха. Контрастное вещество иногда маскирует небольшие камни.

Лапароскопическое УЗИ при лапароскопической холецистэктомии позволяет выявить камни общего жёлчного протока и тем самым избежать интраоперационной холангиографии.

Перед удалением Т-образного дренажа в послеоперационном периоде проводят контрольную холангиографию, с осторожностью вводя контрастное вещество. В процессе его введения возможно поступление компонентов жёлчи и содержащихся в ней бактерий в кровь, особенно у больных с обструкцией жёлчных путей.

Интраоперационные и послеоперационные холангиограммы часто бывают крайне низкого качества из-за плохого контрастирования внутрипеченочных жёлчных протоков, участка общего жёлчного протока, проходящего внутри стенки двенадцатиперстной кишки, или области сфинктера. При исследовании жёлчных путей не следует использовать контрастное вещество высокой плотности. Необходим контроль за правильностью проведения прицельной съёмки и экспозиции.