Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

При эндоскопии определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), канюлируют общий жёлчный или панкреатический проток и вводят контрастное вещество.

Больным с подозрением на обструкцию жёлчных путей, перенесенный холангит или псевдокисту поджелудочной железы необходимо профилактическое назначение антибиотиков в связи с повышенным риском развития сепсиса. Его опасность возрастает также у пожилых больных. Возбудителями обычно являются представители микрофлоры толстой кишки (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Streptococcus faecalis), что наряду с внутрибольничной микрофлорой определяет выбор антибиотиков. Пероральный приём ципрофлоксацина экономически более выгоден и не менее эффективен, чем внутривенное введение цефуроксима.

Исследование проводят после 6-часового голодания. Используют седативные средства из группы бензодиазепинов (диазепам, мидазолам), при необходимости вводят опиаты.

ЭРХПГ позволяет выявить заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и жёлчных путей, а также дуоденальные свищи и дивертикулы. При ЭРХПГ возможны манометрия жёлчных путей, а также проведение лечебных мероприятий, например папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом. Однако исследование требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации специалистов. Как правило, больной нуждается в наблюдении в течение 24 ч после процедуры, хотя в отдельных случаях возможно амбулаторное проведение ЭРХПГ. Из 115 больных после ЭРХПГ 2 были повторно госпитализированы.

Применяют дуоденоскоп с боковым обзором. При необходимости после осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки берут материал для цитологического исследования, производят биопсию слизистой оболочки. Определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Атония двенадцатиперстной кишки достигается путём внутривенного введения N-бутилбромида гиосцина (бускопан) или глюкагона. Выполняют биопсию изменённых участков слизистой оболочки. Под контролем зрения канюлируют сосочек. Общий жёлчный и панкреатический протоки катетеризируют, ориентируя катетер соответственно на 11 и 12 ч условного циферблата, если смотреть на область большого сосочка двенадцатиперстной кишки спереди. За поступлением контрастного вещества (например, йопромида) в протоки следят с помощью рентгеноскопии.

Происходит заполнение внутрипеченочных жёлчных путей, пузырного, общего жёлчного протоков и жёлчного пузыря. Повороты больного и изменение угла наклона стола, на котором проводится исследование, способствуют распределению контрастного вещества по жёлчным протокам. В затруднительных случаях, например у больных после папиллосфинктеротомии, для предотвращения вытекания контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку используют катетер с баллоном, обеспечивающим лучшее заполнение жёлчных путей. Аналогично катетеризируют проток поджелудочной железы с последующим рентгенологическим исследованием.

ЭРХПГ проводят в асептических условиях. Катетеры стерилизуют оксидом этилена, эндоскопы тщательно промывают мыльным раствором с последующей дезинфекцией активированным глутаральдегидом. Тем не менее описано инфицирование жёлчных путей у 10 больных, из которых один умер; при этом на эндоскопе, несмотря на автоматическую промывку, сохранялись бактерии Pseudomonas aeruginosa. Этого можно было избежать, вручную обработав спиртом рабочий канал эндоскопа.

Наличие в анамнезе слабовыраженных реакций на введённое внутривенно контрастное вещество опасности не представляет. Однако больным с серьёзными аллергическими реакциями на йодсо-держащее контрастное вещество в анамнезе требуется премедикация кортикостероидами и антигистаминными средствами.

Успешное проведение ЭРХПГ возможно у 80-90% больных и зависит от опыта исследователя. Неудачи могут объясняться наличием перифатериального дивертикула, а также опухоли или стриктуры дуоденального сосочка. У больных после резекции желудка по Бильрот II проведение ЭРХПГ связано с определёнными трудностями, которые опытный эндоскопист может преодолеть, используя эндоскоп с торцовым обзором.

Холангиограммы не всегда легко интерпретировать. Контрастное вещество может скрывать небольшие камни. Источником ошибок также служат пузырьки воздуха и неполное контрастирование жёлчных путей, в особенности расположенных выше уровня введения контрастного вещества.

Осложнения

Осложнения возникают у 2-3% больных (летальность составляет 0,1-0,2%) и зависят от квалификации специалиста, а также от тяжести предшествующего заболевания поджелудочной железы или жёлчных путей.

Наиболее частыми осложнениями ЭРХПГ являются гиперамилаземия и острый панкреатит. Они закономерно сопровождают успешную катетеризацию и контрастирование панкреатического протока и, как правило, возникают у больных с заболеванием поджелудочной железы. Количество вводимого контрастного вещества следует свести к минимуму. Нет убедительных доказательств снижения частоты острого панкреатита при использовании неионных контрастных веществ пониженной осмолярности. Псевдокисты поджелудочной железы служат относительным противопоказанием к проведению ЭРХПГ.

Вторым по распространённости осложнением, но самой частой причиной смерти больных после ЭРХПГ является холангит. Частота обнаружения бактериемии может достигать 14%. При этом важными факторами риска служат имеющиеся у больного инфекция и обструкция жёлчных путей. Большое значение имеют профилактическое назначение антибиотиков, а также своевременное устранение обструкции.

У больных с далеко зашедшей билиарной стадией первичного склерозирующего холангита (ПСХ) после ЭРХПГ состояние может ухудшиться.

Клинические показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

ЭРХПГ может ускорить диагностику у больных с желтухой, так как проводится независимо от выраженности желтухи и функционального состояния печени. ЭРХПГ позволяет определить место обструкции и часто установить её причину.

Метод применяют для диагностики камней жёлчного пузыря и общего жёлчного протока, а также стриктур протоков.

Он имеет особое значение при заболеваниях жёлчных путей без расширения внутрипеченочных жёлчных протоков, позволяет диагностировать ПСХ, болезнь Кароли и другие врождённые аномалии жёлчных путей.

У больных, перенёсших операцию на жёлчных путях, ЭРХПГ позволяет уточнить причину постхолецистэктомического синдрома; её применяют с целью диагностики и лечения таких осложнений, как не удалённые при холецистэктомии камни, подтекание жёлчи и стриктуры жёлчных путей.

ЭРХПГ также используют с целью диагностики болезней поджелудочной железы, особенно при сочетании с поражением печени и жёлчных путей, например у больных раком поджелудочной железы и алкогольным панкреатитом с обструкцией жёлчных путей.

У больного с болями в эпигастральной области неясной этиологии ЭРХПГ позволяет в ходе одного исследования осмотреть слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, исследовать жёлчный и панкреатический протоки. Она даёт возможность взять чистую жёлчь или панкреатический сок для микробиологического (посев), цитологического и биохимического исследования.

У больных со стриктурами возможны биопсия или взятие соскоба для цитологического исследования.