Опухоли печени

Связь гепатоаденомы, до настоящего времени очень редко встречающейся доброкачественной опухоли, с приёмом пероральных контрацептивов была установлена в 1973 г. Это осложнение встречается редко, но по мере увеличения продолжительности лечения, особенно если она превышает 48 мес, риск возникновения аденомы значительно увеличивается. При этом особенно высок риск у женщин старше 30 лет, которые принимают препараты с высоким содержанием гормонов. При использовании препаратов с меньшим содержанием гормонов частота развития аденомы снижается.

Описаны семейные случаи гепатоаденомы у лиц, никогда не принимавших пероральные контрацептивы.

У больных, которым проводится гемодиализ, назначение норэтистерона вызывает развитие аденомы.

Механизм развития опухолей печени

Механизм развития опухолей печени сложен. Хотя эстрогены и способствуют развитию аденомы, рецепторов к эстрогенам в аденоме нет. Можно предположить, что пероральные контрацептивы, индуцируя ферменты, усиливают канцерогенные свойства некоторых других веществ, увеличивая скорость образования их токсичных метаболитов, которые, возможно, обладают канцерогенными свойствами. Способность стероидов вызывать холестаз может усиливать канцерогенное действие некоторых веществ, в норме экскретируемых с жёлчью. Дополнительную индукцию ферментов могут вызывать другие принимаемые одновременно препараты. Изменения в сосудах, вероятно, являются проявлением генерализованной вазодилатации, вызванной половыми гормонами, и аналогичны сосудистым звёздочкам и гипертрофии артерий эндометрия, наблюдающимся во время беременности.

Аденома печени

Аденома печени - это гладкая инкапсулированная опухоль, которая встречается в виде одного, реже нескольких узлов. Размеры аденомы достигают 8-10 см, она обычно располагается субкапсулярно и в некоторых случаях имеет ножку. Чаще она развивается в правой доле. Микроскопически аденома состоит из слоев почти не изменённых гепатоцитов, не содержит портальных трактов и центральных вен. Характерно также отсутствие жёлчных протоков.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, невелик, однако при приёме этих препаратов в течение 8 лет и более он, вероятно, возрастает. Опухоль развивается в не поражённой циррозом печени, редко метастазирует и не склонна к инфильтрирующему росту.

У молодых женщин, страдающих ГЦ К, развившейся в связи с приёмом пероральных контрацептивов, продолжительность жизни больше, симптомы заболевания менее выражены, а уровень α-фетопротеина (α-АФ) в сыворотке крови ниже, чем у больных, страдающих такой же формой рака, но никогда не принимавших контрацептивы. Опухоль, развившаяся на фоне приёма контрацептивов, содержит больше сосудов и чаще осложняется кровоизлиянием в брюшную полость.

Аденома печени редко трансформируется в ГЦК, но последняя может развиться на месте регрессировавшей аденомы печени, индуцированной пероральными контрацептивами.

Показана связь между возникновением аденомы и ГЦК и приёмом даназола. Развитие множественных аденом, которые могут малигнизироваться, описано также при гликогенозе I типа.

Аденома и фокальная нодулярная гиперплазия могут сопровождаться сосудистыми изменениями, которые проявляются в увеличении количества крупных артерий и вен, очаговом расширении синусоидов, наличии пелиоза. Иногда развиваются гемангиомы печени.

Клинические проявления

Опухоль может не проявляться клинически и быть случайной находкой во время операции или при аутопсии, а также при обследовании с помощью методов визуализациии, предпринимаемом по другому поводу.

Первым проявлением заболевания может быть пальпируемое объёмное образование в правом верхнем квадранте живота.

При кровоизлияниях в опухоль или её инфарктах появляется боль в животе, опухоль становится болезненной.

Разрыв опухоли приводит к внутрибрюшному кровотечению с его характерными проявлениями.

Сывороточные биохимические показатели могут быть нормальными. При некрозе и разрыве опухоли повышается активность трансаминаз и ЩФ. Уровень α-ФП в сыворотке не повышается.

Заболевание является относительным противопоказанием пункционной биопсии печени, поскольку опухоль богато васкуляризована.

Локализация

Локализацию опухоли можно установить с помощью УЗИ. Изотопное сканирование обычно выявляет дефект наполнения. Однако оба эти метода, а также компьютерная томография (КТ) с контрастированием могут не выявить опухоль, если она близка по строению к нормальной ткани печени.

Магнитно-резонансная томография. На магнитно-резонансных томограммах, полученных как в Т1-, так и в Т2-режиме, аденомы обычно имеют повышенную плотность, что объясняется высоким содержанием в них жира.

На артериограммах выявляют удлинение артерий, питающих опухоль, которые располагаются вокруг неё, отдавая ветви, проникающие в её толщу. Сосудистый рисунок опухоли неравномерный, возможны очаги кровоизлияния. Капиллярный рисунок усилен.

Лечение

Женщин, принимающих пероральные контрацептивы, особенно в течение многих лет, следует предупреждать об опасности развития опухолей. Риск развития ГЦК остаётся повышенным даже через 10 лет после прекращения приёма пероральных контрацептивов.

Хирурги склонны оперировать аденомы печени. Однако в большинстве случаев при неосложнённом течении более целесообразно проводить консервативную терапию. Аденомы часто бывают множественными. Неосложнённые аденомы после прекращения приёма гормонов могут регрессировать, хотя это происходит не всегда. Необходимо предупреждать больных о возможности разрыва опухоли и разъяснять им значение обследования при необъяснимых болях в правом верхнем квадранте живота или при увеличении живота. Разрывы опухоли чаще случаются во время беременности. Женщинам, принимающим пероральные контрацептивы, следует регулярно проводить сканирование печени: вначале каждые 6 мес, в дальнейшем - 1 раз в год.

Хирургическое лечение показано при осложнениях, особенно при внутрибрюшном кровотечении или кровоизлиянии в опухоль, сопровождающихся выраженными болями в животе и анемией. Операция иссечения опухоли сопровождается минимальной летальностью и не приводит к каким-либо серьёзным последствиям. При неоперабельной опухоли эмболизация её артерий позволяет уменьшить её размеры и частично устранить симптомы сдавления нижней полой вены.

Метастазы в лимфатические узлы могут подвергаться обратному развитию.

Фокальная нодулярная гиперплазия

Причинная связь фокальной нодулярной гиперплазии печени с приёмом пероральных контрацептивов выражена не столь отчетливо, как в случае аденомы печени. Фокальная нодулярная гиперплазия может развиться и у мужчин, и даже у детей, но чаще всего наблюдается у женщин детородного возраста, причём не только у принимающих пероральные контрацептивы.

Фокальная нодулярная гиперплазия представляет собой образование с чёткими границами, лишённое собственной капсулы, развивающееся в неизменённой ткани печени. Она часто располагается под капсулой печени, но может также иметь ножку. Узлов может быть несколько, размеры их колеблются от 1 до 15 см, они могут располагаться в обеих долях печени. На разрезе в центральной части узла располагается звёздчатый рубец, содержащий артерию, от которого расходятся септы, разделяющие узел на доли, подобно тому как это наблюдается при циррозе печени. Кровоснабжение осуществляется через центральную артерию; сосудистый рисунок в узле может быть изменён. Могут также выявляться другие сосудистые нарушения, например гемангиомы. Узлы отличаются от аденом более крупными размерами и более богатой васкуляризацией. Возможно, этим объясняется их регрессия после прекращения приёма пероральных контрацептивов. Гистологически узлы содержат нормальные гепатоциты и клетки Купффера. Центральная часть узла представлена фиброзной тканью и пролиферирующими жёлчными протоками.

Заболевание может протекать бессимптомно; начальными проявлениями могут быть боль или пальпируемое объёмное образование в животе. Сывороточные биохимические показатели в неосложнённых случаях в пределах нормы.

Диагноз ставят на основании визуализационных методов исследования: УЗИ, КТ, а также артериографии, при которой сосудистый рисунок узла имеет вид спиц колеса.

Для дифференцирования фокальной нодулярной гиперплазии, содержащей увеличенное количество сосудов и характеризующейся нормальным поглощением изотопа, и гепатоаденомы, которая гиповаскулярна и выглядит как «холодный» узел, артериографию можно сочетать со сканированием печени. Усиленная магнитно-резонансная томография позволяет поставить диагноз в 70% случаев.

Тактика лечения зависит от течения заболевания. При бессимптомном течении достаточно регулярного наблюдения с УЗИ. При наличии клинических проявлений прекращение приёма пероральных контрацептивов нередко позволяет достичь ремиссии. У части больных, особенно при развитии осложнений, показана резекция печени.

Андрогенные гормоны и анаболические стероиды

При длительном применении С17-замещенных препаратов тестостерона и анаболических стероидов возможно развитие аденомы, пелиоза, узловой гиперплазии и, что особенно важно, ГЦК. Возможно также развитие ангиосаркомы. Основанием для назначения этих препаратов могут быть апластическая анемия, гипопитуитаризм, евнухоидизм, бесплодие, женский транссексуализм и желание увеличить мышечную массу (у спортсменов).

ГЦК, как правило относительно доброкачественного течения, чаще развивается при приёме мужских половых гормонов, чем женских, что, возможно, объясняется тем, что эти гормоны назначают в более высоких дозах. Изменения печени при лечении андрогенными гормонами развиваются особенно часто; в одном исследовании нарушение биохимических показателей функции печени было выявлено у 19 из 60 больных, получавших метил-тестостерон.

Другие опухоли

Применение андрогенных гормонов и анаболических стероидов, винилхлорида, торотраста и неорганических препаратов мышьяка может вызывать развитие ангиосаркомы. Приём пероральных контрацептивов и длительный контакт с винилхлоридом могут также стать причиной развития эпителиоидной гемангиоэндотелиомы.