Лекарства и печень

Печень активно участвует в метаболизме лекарств, особенно принимаемых внутрь. Чтобы проникнуть через стенку кишечника, они должны быть жирорастворимыми. Далее, попадая в печень, лекарства трансформируются в водорастворимые (более полярные) продукты и выводятся с мочой или жёлчью.

У человека лекарственные поражения могут напоминать почти все существующие заболевания печени. Примерно у 2% больных госпитализируемых по поводу желтухи, причиной её оказываются лекарства. В США в 25% случаев фульминантная печёночная недостаточность (ФПН) обусловлена лекарствами. Поэтому, собирая анамнез у больных с заболеваниями печени, необходимо выяснить, какие препараты они принимали в последние 3 мес. Врачу приходится проводить для этого настоящее расследование.

Классификация лекарственных реакций печени
Тип реакции	Особенности	Токсичное вещество или пепарат
Некроз зоны 3	Зависимая от дозы полиорганная недостаточность	Четырёххлористый углерод Парацетамол Галотан
Митохондриальная цитопатия	Развивается у детей Напоминает синдром Рейс Цирроз	Вальпроат натрия
Стеатогепатит	Длительный Т1/2 Цирроз	Пергексилин Амиодарон
Острый гепатит	Мостовидные некрозы Острый активный гепатит	Метилдофа Изониазид Галотан Кетоконазол
Аллергические реакции	Часто сопровождаются гранулёматозом	Сульфаниламиды Хинидин Аллопуринол
Фиброз	Портальная гипертензия Цирроз	Метотрексат Винилхлорид Витамин А
Холестаз
Канальцевый	Зависим от дозы, обратимый	Половые гормоны
Паренхиматозно-канальцевый	Обратимая «обструктивная» желтуха	Хлорпромазин Эритромицин Нитрофурантоин Азатиоприн
Дуктулярный	Связь с возрастом Почечная недостаточ ность	Беноксипрофен
Сосудистые реакции
Веноокклюзионная болезнь	Зависима от дозы	Облучение Цитотоксические препараты
Расширение синусоидов и пелиоз		Азатиоприн Половые гормоны
Обструкция печёночной вены	Тромбоз	Половые гормоны
Обструкция воротной вены	Тромбоз	Половые гормоны
Билиарные реакции
Склерозирующий холангит	Холестаз	Флоксуридин при введении в печёночную артерию
Сгущение и застой жёлчи в жёлчном пузыре	Жёлчная колика	Цефтриаксон
Неопластические реакции
Фокальная нодулярная гиперплазия	Носит доброкачественный характер Выявляется как объёмное образование	Половые гормоны
Аденома	Может разрываться Обычно наблюдается регрессия опухоли	Половые гормоны
Гепатоцеллюлярная карцинома	Встречается очень редко Течение относительно доброкачественное	Даназол Половые и анаболические гормоны

Лекарственное поражение печени важно диагностировать как можно раньше. Если после повышения активности трансаминаз или появления симптомов приём лекарства продолжается, тяжесть поражения многократно возрастает. Это может послужить основанием для обвинения врачей в халатности.

Реакция печени на лекарство зависит от взаимодействия факторов окружающей среды и наследственности.

Одно и то же лекарство может приводить к реакциям нескольких видов. Реакции в виде гепатита, холестаза и гиперчувствительности могут наслаиваться друг на друга. Например, галотан может вызывать некроз зоны 3 ацинуса и в то же время картину, подобную острому гепатиту. Реакция на производные промазина складывается из гепатита и холестаза. Метилдофа может вызывать острый или хронический гепатит, цирроз, гранулёматоз печени или холестаз.

Фармакокинетика

Выведение печенью принимаемых внутрь лекарств определяется активностью разрушающих их ферментов, печёночным клиренсом, печёночным кровотоком и степенью связывания лекарств с белками плазмы. Фармакологический эффект лекарства зависит от относительной роли каждого из этих факторов.

Если лекарство активно поглощается печенью (высокий печёночный клиренс), говорят, что оно метаболизируется при первом прохождении. Поглощение лекарства при этом лимитируется скоростью кровотока в печени, поэтому по клиренсу можно судить о печёночном кровотоке. Примером такого препарата является индоцианин зелёный. Обычно такие лекарства хорошо растворяются в липидах. Если кровоток в печени снижается, например при циррозе печени или сердечной недостаточности, системное действие лекарств, метаболизирующихся при первом прохождении, усиливается. Аналогичное влияние оказывают препараты, замедляющие печёночный кровоток, например пропранолол или циметидин.

Лекарства, метаболизирующиеся в печени при первом прохождении, следует вводить в обход воротной вены. Так, тринитрат глицерина назначают сублингвально, а лидокаин - внутривенно.

На выведение лекарства с низким печёночным клиренсом, например теофиллина, влияет в основном активность ферментов. Значение печёночного кровотока при этом невелико.

Связывание с белками плазмы ограничивает поступление лекарства к ферментам печени. Этот процесс зависит от образования и разрушения белков плазмы.

Метаболизм лекарств в печени

Фаза 1. Основная система, метаболизирующая лекарства, расположена в микросомальной фракции гепатоцитов (в гладкой эндоплазматической сети). К ней относятся монооксигеназы со смешанной функцией, цитохром С-редуктаза и цитохром Р450. Кофактором служит восстановленный НАДФ в цитозоле. Лекарства подвергаются гидроксилированию или окислению, которые обеспечивают усиление их поляризации. Альтернативной реакцией фазы 1 является превращение этанола в ацетальдегид с помощью алкогольдегидрогеназ, выявляемых главным образом в цитозоле.

Индукцию ферментов вызывают барбитураты, алкоголь, анестетики, гипогликемические и противосудорожные препараты (гризеофульвин, рифампицин, глютетимид), фенилбутазон и мепробамат. Индукция ферментов может быть причиной увеличения печени после начала лекарственной терапии.

Фаза 2. Биотрансформация, которой подвергаются лекарства или их метаболиты, состоит в их конъюгации с мелкими эндогенными молекулами. Обеспечивающие её ферменты неспецифичны для печени, но обнаруживаются в ней в высоких концентрациях.

Активный транспорт. Эта система располагается на билиарном полюсе гепатоцита. Транспорт осуществляется с потреблением энергии и зависит от степени насыщения транспортируемым веществом.

Экскреция с желчью или с мочой. Продукты биотрансформации лекарств могут выделяться с жёлчью или с мочой; способ выделения определяется многими факторами, некоторые из них ещё не изучены. Высокополярные вещества, а также метаболиты, ставшие более полярными после конъюгации, выделяются с жёлчью в неизменённом виде. Вещества с молекулярной массой свыше 200 кДа также выделяются с жёлчью. Чем ниже молекулярная масса вещества, тем больше его выделяется с мочой.