Клиническая картина опухоли печени

Клиническая картина заболевания довольно полиморфна. Течение болезни может быть бессимптомным; при этом у больных выявляются лишь признаки цирроза печени. Опухоль может быть диагностирована случайно. Однако клинические проявления могут быть настолько яркими, а печёночная недостаточность - столь выраженной, что клиническая картина напоминает таковую при абсцессе печени. Спектр проявлений укладывается между этими двумя крайними клиническими формами заболевания.

Возраст. ГЦК может развиться в любом возрасте. Среди китайцев и представителей народности банту часто заболевают лица моложе 40 лет. В странах с умеренным климатом возраст больных с ГЦК обычно старше 40 лет.

Пол. Мужчины заболевают в 4-6 раз чаще, чем женщины.

Сопутствующий цирроз. Необходимо своевременно диагностировать цирроз печени. ГЦК можно заподозрить у больного циррозом при ухудшении состояния или появлении болей в правом подреберье, а также появлении пальпируемой опухоли, исходящей из печени. ГЦК необходимо исключить и в тех случаях, когда отсутствует улучшение при адекватном лечении асцита, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или прекомы у больного циррозом печени.

Быстрое ухудшение состояния у больного с гемохроматозом или хроническим заболеванием печени с наличием в сыворотке HBsAg или анти-HCV-антител свидетельствует о возможном развитии ГЦК.

Больные жалуются на слабость и чувство дискомфорта и давления в верхних отделах живота. Отмечается уменьшение массы тела. Температура редко превышает 38 °С.

Боль часто наблюдается у больных с ГЦК, однако лишь в редких случаях она бывает интенсивной.

Обычно это тупая постоянная боль в эпигастральной области, правом подреберье или спине. Интенсивная боль свидетельствует о перигепатите или поражении диафрагмы.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при ГЦК наблюдается часто. Оно проявляется отсутствием аппетита, метеоризмом и запорами. Первым симптомом заболевания может быть диарея, которая обусловлена холестазом или выработкой опухолью активных веществ, например простагландинов.

Одышка - поздний симптом, вызванный большими размерами опухоли, которая давит на диафрагму или прорастает в неё, либо метастазами в лёгкие.

Желтуха редко бывает интенсивной и, как правило, не зависит от размеров опухоли. В редких случаях опухоль может иметь вид полипа на ножке, располагаться внутри жёлчного протока и вызывать механическую желтуху. Опухоль может прорасти в общий жёлчный проток. При этом в просвете протока можно обнаружить опухолевые массы, а непосредственной причиной смерти может стать гемобилия.

Иногда в результате некроза центральной части опухоли появляются лихорадка и лейкоцитоз; при этом клиническая картина напоминает таковую при абсцессе печени.

Печень увеличивается в размерах не только в направлении вниз, в брюшную полость, но также и в направлении грудной полости. В правом подреберье удаётся пропальпировать исходящее из печени плотное опухолевидное образование с неровной поверхностью. При поражении левой доли опухоль пальпируется в эпигастральной области. Иногда пальпируются несколько опухолевых узлов. Болезненность может быть настолько выраженной, что затрудняет пальпацию.

Над опухолью в результате перигепатита иногда может выслушиваться шум трения. Артериальный шум над опухолью - следствие расширения артериальной сети, снабжающей опухоль кровью. При отсутствии острого алкогольного гепатита этот шум свидетельствует о ГЦК.

Асцит обнаруживают приблизительно у половины больных. Асцитическая жидкость содержит много белка. Могут выявляться злокачественные клетки, однако интерпретация их в перитонеальной жидкости затруднена. Возможно повышение активности ЛДГ и уровня карциноэмбрионального антигена в асцитической жидкости. Она может окрашиваться кровью. Разрыв опухоли приводит к гемоперитонеуму. Последний может развиваться постепенно или проявляться картиной острого живота с выраженным болевым синдромом. Прогноз у таких больных очень плохой.

Тромбоз воротной вены усугубляет асцит. Может развиться окклюзия печёночных вен. Возможно прорастание опухоли в правое предсердие и венозные сплетения пищевода.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода - частое и, как правило, смертельное осложнение. Невозможность остановить кровотечение из варикозно-расширенных вен у больного циррозом печени часто обусловливается ГЦК, прорастающей в воротную вену.

Клинические проявления метастазов

Метастазы могут обнаруживаться в лимфатических узлах, особенно правых надключичных, которые при этом удаётся пропальпировать. Метастазирование в лёгкие может сопровождаться появлением плеврального выпота. Массивная эмболия лёгочной артерии вызывает одышку и лёгочную гипертензию. Возможно развитие тяжёлого артериопульмонального шунтирования. Костные метастазы обычно обнаруживаются в рёбрах и позвоночнике. Метастатическое поражение головного мозга проявляется симптомами опухоли мозга.

Системные проявления ГЦК

Выраженные эндокринные расстройства при гепатобластоме у детей наблюдаются чаще, чем при ГЦК у взрослых.

Возможна болезненная гинекомастия, связанная с повышенной секрецией эстрогенов.

Причиной гиперкальциемии иногда является псевдогиперпаратиреоз. Опухоль может содержать вещество, напоминающее паратиреоидный гормон (ПТГ); при этом уровень ПТГ в сыворотке повышен. Эмболизация печёночной артерии может оказаться эффективной.

Гипогликемия встречается у 30% больных. Она может быть вызвана чрезвычайно быстрым ростом опухоли, обычно недифференцированной, что сопровождается повышением потребности в глюкозе. Изредка гипогликемия развивается у больных с медленно прогрессирующей опухолью. При этом активность в опухоли Г-6-фазы и фосфорилазы снижена или отсутствует, в то время как содержание гликогена в опухоли и примыкающей к ней ткани повышается. Это свидетельствует о том, что гипогликемия обусловлена приобретённым нарушением обмена гликогена с повышенным его накоплением. У таких больных чрезвычайно трудно нормализовать уровень глюкозы в крови даже при употреблении пищи с большим содержанием углеводов.

У больных с тяжёлой рецидивирующей гипогликемией содержание инсулиноподобного фактора роста с высокой молекулярной массой (ИПФР-II) в опухолевой ткани в 10-20 раз превышает его содержание в нормальной печени. Это также может способствовать развитию гипогликемии.

Гиперлипидемия редко наблюдается у больных с ГЦК, однако приблизительно у трети больных, находящихся на низкохолестериновой диете, уровень холестерина в сыворотке повышен. У одного больного гиперлипидемия и гиперхолестеринемия были обусловлены образованием аномального р-липопротеина.

Гипертиреоз может быть обусловлен неадекватной продукцией тиреотропного гормона.

Псевдопорфирия со значительным повышением концентрации порфобилиногена в моче и сыворотке - следствие выработки опухолью порфиринов.