Абсолютные и относительные противопоказания к пересадке печени

Абсолютные противопоказания

Заболевания сердца и лёгких в стадии декомпенсации, активная инфекция, метастазирующая злокачественная опухоль, СПИД и тяжёлое поражение головного мозга являются абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени.

Трансплантацию не следует производить у больных, которые не могут оценить значения операции и справиться с физической и психологической нагрузкой, с которой она связана.

Относительные противопоказания (более высокий риск операции)

К группе повышенного риска относят больных, которые в связи с далеко зашедшим поражением печени нуждаются в интенсивной терапии и особенно в искусственной вентиляции лёгких.

Особенно хорошие результаты трансплантации печени отмечаются у детей, однако выполнение её у детей до 2 лет технически более сложно. Пожилой возраст как таковой не является абсолютным противопоказанием к операции; большее значение при рассмотрении показаний к трансплантации печени имеет не паспортный, а биологический возраст; необходимо учитывать общее состояние больного. Тем не менее, обычно трансплантацию печени производят у больных не старше 60 лет.

По данным немногочисленных исследований, пересадка печени от женщины-донора мужчине-реципиенту сопровождается менее благоприятными результатами, однако для подтверждения этого факта необходимо большее количество наблюдений.

Операция связана с большим риском, если масса тела больного превышает 100 кг.

Абсолютные и относительные противопоказания к трансплантации печени

Абсолютные

• Психологическая, физическая и социальная несостоятельность больного
• Активные инфекции
• Метастазы злокачественной опухоли
• Холангиокарцинома
• СПИД
• Декомпенсированное сердечно-лёгочное заболевание

Относительные

• Возраст старше 60 лет или младше 2 лет
• Выполненное ранее портокавальное шунтирование
• Выполненное ранее оперативное вмешательство на печени и жёлчных путях
• Тромбоз воротной вены
• Повторная трансплантация
• Полиорганная трансплантация
• Ожирение

Тромбоз воротной вены затрудняет выполнение трансплантации и снижает выживаемость. Тем не менее операция обычно возможна. У таких больных анастомоз формируют между воротной веной донора и местом слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен реципиента либо используют донорский венозный трансплантат.

Предшествующее трансплантации портокавальное шунтирование затрудняет выполнение операции, поэтому целесообразно прибегать к дистальному спленоренальному шунтированию. Оптимальным вмешательством по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов, которое не создаёт технических трудностей для последующей трансплантации.

Ретрансплантация сопряжена с большими техническими трудностями. Проводившиеся ранее хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости могут сделать трансплантацию печени технически невыполнимой.

Общая подготовка больного

Больного готовят к операции по стандартной методике. Следует обсудить с больным и его родственниками все детали предстоящей операции и получить их согласие на неё.

Проводят стандартные клинические, биохимические и серологические исследования, принятые у больных с заболеваниями печени.

Определяют группу крови, антигены HLA и DR, анти-CMV- и анти-НСV-антитела, а также маркёры гепатита В.

У больных со злокачественными опухолями используют все возможные методы для исключения метастазов.

Должна быть визуализирована печёночная артерия для обнаружения любых анатомических отклонений, включая аномальное отхождение печёночной артерии и предуоденальное расположение воротной вены. Также следует визуализировать воротную и нижнюю полую вены. Проводят и селективную ангиографию правой почечной артерии, так как не распознанное вовремя высокое расположение правой почки может привести к неизбежной правосторонней нефрэктомии. Жёлчные протоки перед операцией исследуют путём холангиографии, выполняемой обычно эндоскопически. Проводят стандартные ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Тщательная оценка состояния сердца и лёгких должна включать измерение давления в лёгочных венах.

Предоперационная подготовка занимает приблизительно 10 дней. В неё входят подтверждение диагноза, консультация психиатра. Больной может ожидать многие месяцы подходящей донорской печени, и в этот период необходима интенсивная психосоциальная поддержка.

Проводят вакцинацию против HBV, пневмококков и вируса гриппа.

Подбор донора и операция

Процесс отбора доноров стандартизован. Однако критерии «хорошей» или «плохой» печени в разных клиниках различные. Растущая потребность в проведении трансплантации печени привела к использованию донорских органов, которые раньше могли быть признаны непригодными. При этом существенного учащения случаев неудач, связанных с плохой функцией трансплантата, не произошло.

Информированное согласие даётся родственниками донора. Возраст донора может быть от 2 мес до 55 лет. Донором печени является человек, получивший черепно-мозговую травму, в результате которой наступила смерть мозга.

Поддерживают адекватную деятельность сердечно-сосудистой системы, для осуществления функции дыхания производят искусственную вентиляцию лёгких. Трансплантация печени и других жизненно важных органов от доноров с сокращающимся сердцем сводит к минимуму ишемию, которая появляется при нормальной температуре тела и в значительной степени влияет на исход трансплантации.

У донора не должно быть других заболеваний, в том числе сахарного диабета и ожирения. Гистологическое исследование должно исключить жировые изменения в печени. У донора не должно быть периодов длительной артериальной гипотензии, гипоксии или остановки сердца.

Трансплантация печени без учёта группы крови по системе АВ0 может закончиться тяжёлой реакцией отторжения. Такую печень можно использовать в случае крайней необходимости в неотложных ситуациях.

Более трудным является подбор донора по системе HLA. Доказано, что несовместимость по отдельным антигенам HLA II класса даёт преимущества, особенно в предотвращении развития синдрома исчезновения жёлчных протоков.

Донора исследуют на маркёры вирусного гепатита В и С, антитела к CMV и ВИЧ.

При подборе донорской печени необходимо, чтобы она по возможности соответствовала по размерам и форме анатомическим особенностям реципиента. Размеры донорской печени не должны быть больше и по возможности не должны быть меньше таковых у реципиента. Иногда печень маленьких размеров имплантируют крупному реципиенту. Донорская печень увеличивается в объёме со скоростью приблизительно 70 мл в день вплоть до достижения размеров, соответствующих массе тела, возрасту и полу реципиента.

Операция у реципиента

Средняя продолжительность операции составляет 7,6 ч (4-15 ч). В среднем переливают 17 (2-220) доз эритроцитной массы. Используемый аппарат, возвращающий эритроциты, позволяет сохранить приблизительно треть объёма крови, изливающейся в брюшную полость. При этом кровь аспирируют и эритроциты после многократного отмывания и ресуспендирования вводят больному.

Выделяют анатомические структуры ворот печени, полую вену выше и ниже печени. Выделенные сосуды пережимают, пересекают, после чего удаляют печень.

Во время имплантации донорской печени приходится прерывать кровоток в системах селезёночной и полой вен. В беспечёночном периоде вено-венозное шунтирование с помощью насоса предотвращает депонирование крови в нижней половине тела и отёк органов брюшной полости. Канюли устанавливают в нижнюю полую (через бедренную вену) и воротную вены, отток крови осуществляется в подключичную вену.

Веновенозное шунтирование позволяет уменьшить кровоточивость, увеличить допустимое время операции и облегчить её выполнение.

Наложение всех сосудистых анастомозов завершают до восстановления кровотока в имплантированной печени. Необходимо исключить тромбоз воротной вены. Часто встречаются аномалии печёночной артерии, и для её реконструкции следует использовать донорские сосудистые трансплантаты.

Анастомозы обычно накладывают в следующем порядке: надпечёночный отдел полой вены, под-печёночный отдел полой вены, воротная вена, печёночная артерия, жёлчные протоки. Билиарную реконструкцию обычно выполняют наложением холедохохоледохоанастомоза на Т-образном дренаже. Если у реципиента поражён или отсутствует жёлчный проток, выполняют холедохоеюностомию конец в бок с выключенной по Ру петлёй тощей кишки. Перед ушиванием брюшной полости хирург обычно выжидает примерно 1 ч для выявления и устранения оставшихся источников кровотечения.