Другие виды лептоспироза

Существует множество разновидностей лептоспир, патогенных для человека. Они отличаются друг от друга по антигенному составу и географическому распространению. Большинство из них вызывают менее тяжёлые заболевания, чем Leptospirae icterohaemorrhagiae. Например, заболевание, вызываемое Leptospirae canicolae, характеризуется головной болью, менингитом и поражением конъюнктивы. Альбуминурия наблюдается у 40% больных, а желтуха - только у 18%. При этом заболевании часто наблюдается так называемый доброкачественный асептический менингит (обычно у молодых людей, которые близко контактируют с инфицированной собакой). Летальные исходы у людей не описаны.

Диагноз подтверждают так же, как и при болезни Вейля. С диагностической целью определяют титр антител. В большинстве случаев в спинномозговой жидкости обнаруживаются лимфоциты.

Возвратный тиф

Возвратный тиф вызывается спирохетами Borrelia recurrentis, переносчиками которых являются членистоногие. Заболевание распространено во всём мире, за исключением Новой Зеландии, Австралии и некоторых островов западной части Тихого океана.

Боррелии размножаются в печени, проникая в гепатоциты и вызывая очаговые некрозы. Перед наступлением кризиса микроорганизмы высвобождаются из гепатоцитов и поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы. Такой эффект обусловлен иммунокомпетентными лимфоцитами. Оставшиеся боррелии сохраняются в клетках печени, селезёнки, головного и костного мозга до следующего рецидива.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 3 до 15 дней. Заболевание начинается остро с озноба, продолжительной лихорадки, головной боли, мышечных болей и глубокой слабости. Наблюдаются гиперемия лица, иногда с инъекцией сосудов конъюнктивы, и носовые кровотечения. При тяжёлом течении заболевания увеличиваются печень и селезёнка, отмечается болезненность, развивается желтуха, как при болезни Вейля. Иногда на туловище появляется сыпь. Может наблюдаться бронхит.

Такая клиническая картина сохраняется в течение 4-9 дней, затем температура тела снижается, что часто сопровождается развитием коллапса. Такой периферический коллапс может привести к летальному исходу, однако гораздо чаще симптомы заболевания быстро исчезают, нормальная температура тела держится в течение приблизительно 1 нед, а затем у больного наступает рецидив. В дальнейшем до полного выздоровления могут наблюдаться второй и даже третий рецидивы, протекающие менее тяжело.

Диагностика

В редких случаях в толстых мазках крови обнаруживают спирохет. Применяют реакции агглютинации и связывания комплемента. Микроорганизмы можно выделить с помощью аспирации содержимого лимфатических узлов или из рассечённого места укуса.

Лечение

Для лечения возвратного тифа тетрациклины и стрептомицин более эффективны, чем пенициллин. Смертность составляет 5%.

Лаймская болезнь

Это заболевание вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi, которые переносятся клещами. Микроорганизмы вызывают развитие гепатита, сопровождающегося множественными митозами клеток печени. Эффективно пероральное применение доксициклина.

Ку-лихорадка

В клинической картине этого риккетсиоза главное место занимают симптомы поражения лёгких. Однако в некоторых случаях у больных может наблюдаться выраженный гепатит, клиническая картина которого может имитировать безжелтушную форму вирусного гепатита.

Наблюдается гранулематозный гепатит. Портальные зоны обильно инфильтрированы лимфоцитами; пограничная пластинка разрушена. Клетки Купффера гипертрофированы. В гранулёме наблюдается характерное кольцо фибриноидного некроза, окружённое лимфоцитами и гистиоцитами. В центре гранулёмы, имеющей вид «пончика», отсутствуют клеточные элементы. Диагноз основывается на обнаружении повышения титра комплементсвязывающих антител к Coxiella burnetii в течение 2-3 нед после инфицирования.

Пятнистая лихорадка скалистых гор

При этом риккетсиозе у больных иногда развиваются желтуха и повышение активности сывороточных ферментов. При гистологическом исследовании печени наблюдаются воспалительные изменения портальных зон с появлением больших мононуклеарных клеток. Некрозы гепатоцитов отсутствуют, однако отмечается выраженный фагоцитоз эритроцитов. При помощи иммунофлюоресцентной микроскопии можно обнаружить риккетсии в портальных зонах.

Шистосомоз (бильгарциоз)

Как правило, при шистосомозе поражение печени представляет собой осложнение кишечной формы заболевания, так как эмболы, состоящие из яиц шистосом, проникают в печень из кишечника через мезентериальные вены. Печень поражается при заражении Schistosoma mansoni и S. japonicum, в некоторых случаях - S. haematobium.

Шистосомозом страдают более двухсот миллионов людей в 74 странах. S. japonicum наиболее широко распространена в Японии, Китае, Индонезии и на Филлипинах. S. mansoni выявляется в Африке, на Среднем Востоке, Карибских островах и в Бразилии.

Патогенез

Яйца шистосом экскретируются с фекалиями во внешнюю среду. В воде из них образуется свободно плавающая личинка, которая заражает определённые виды улиток и превращается в них в церкарии с раздвоенным хвостом. Они вновь проникают в организм человека через кожу при контакте с заражённой водой. Паразиты проникают в капиллярное русло, откуда происходит их гематогенная диссеминация по всему организму. Они достигают мезентериальных капилляров, попадают во внутрипеченочную портальную систему, где быстро растут.

Степень и тяжесть хронического поражения печени коррелируют с интенсивностью и продолжительностью образования яиц и, следовательно, с количеством экскретируемых яиц. Половозрелые мужская и женская особи паразита могут существовать около 5 лет, откладывая в портальных венах от 300 до 3000 яиц ежедневно. По мере прогрессирования поражения печени количество яиц в кале может уменьшаться, это связано со старением половозрелых червей или с предшествующей терапией.

S. japonicum более патогенны, чем S. mansoni, чаще и быстрее приводят к поражению печени и селезёнки.

В печени яйца шистосом вызывают обструкцию ветвей воротной вены. Они накапливаются как в крупных ветвях, вызывая более массивную форму бильгарциозного фиброза печени, так и в мелких портальных трактах, вызывая мелкосетчатый диффузный фиброз.

Гранулематозное воспаление, вызванное яйцами шистосом, представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа в ответ на высвобождающиеся из яиц антигеномы. Важную роль в образовании гранулём играют Т-хелперы, относящиеся к типам Th0 и Th2.

Развитие портального фиброза связано с наличием в большом количестве взрослых червей. Классический цирроз формируется вследствие распространения фиброзных волокон от гранулём. Откладывающийся при этом коллаген относится к I, III и В типам.

Ведущую роль в фиброгенезе могут играть цитокины, которые образуются в гранулёме, сформировавшейся вокруг яйца. В результате лечения фиброз может медленно претерпевать обратное развитие.

В 85% случаев в утолщённых портальных трактах обнаруживают широкие неоднородные тонкостенные артериолы. Такие ангиоматозные изменения помогают дифференцировать поражение печени при шистосомозе и другие формы фиброза печени. Также диагностическое значение имеют остатки яиц гельминта. Пролиферативные процессы в жёлчных протоках незначительны или отсутствуют. Распространённость узловой регенерации печени и нарушение её архитектоники не достигают такого уровня, чтобы соответствовать термину «цирроз».

В тех регионах, где наблюдается сосуществование шистосомоза и вирусных гепатитов В и С, в печени больных может выявляться смешанная картина фиброза, обусловленного шистосомозом, и цирроза.

Увеличение селезёнки связано главным образом с развитием портальной гипертензии и гиперплазией ретикулоэндотелиальной ткани. В селезёнке обнаруживаются только единичные яйца шистосом. При этом образуются многочисленные портосистемные коллатерали.

Существует связь между бильгарциозом кишечника и остальных органов. У 50% больных с ректальным шистосомозом образуются гранулёмы в печени.

Клиническая картина

В развитии шистосомоза можно выделить три стадии. Стадия зуда начинается после проникновения церкариев через кожу. За ней следует стадия лихорадки, крапивницы и эозинофилии. Последняя, третья, стадия отложения яиц гельминта характеризуется поражением кишечника, мочевых путей и печени.

Печень и селезёнка становятся плотными, с гладкой поверхностью и легко пальпируются. В дальнейшем развиваются фиброз печени и (через годы после первоначальной инфекции) портальная гипертензия.

Наблюдается расширение вен пищевода. При этом возникают рецидивирующие кровотечения, которые, однако, редко бывают смертельными.

Печень уменьшается, селезёнка увеличивается. Расширенные вены на передней поверхности брюшной стенки и венозный шум над печенью свидетельствуют об обструкции воротной вены. При этом могут развиться отёки и асцит. В крови наблюдаются лейкопения и анемия. На этой стадии в кале могут обнаруживаться отдельные паразиты.

Больные хорошо переносят потерю крови, для них нехарактерно развитие энцефалопатии. Это связано с тем, что функции клеток печени практически не страдают, несмотря на обширное портосистемное коллатеральное кровообращение.

Аспирационная биопсия печени. У 94% больных, в кале которых обнаруживаются яйца шистосом, в биоптате печени выявляются яйца гельминта или их остатки.

Морфологические проявления неспецифичны, однако биопсия печени позволяет обнаружить остатки яиц гельминта и исключить другие заболевания.

Диагностические тесты

В остром периоде заболевание можно диагностировать при исследовании кала. При длительном течении заболевания или при леченом заболевании в кале обнаруживается очень малое количество яиц. В биоптате слизистой оболочки прямой кишки, измельчённом в солевом растворе, можно обнаружить признаки даже легко протекающей или недавно пролеченной инфекции. У больных с портальной гипертензией процедура может осложниться кровотечением.

Серологические реакции позволяют выявить инфицирование в прошлом, не уточняя время. Отрицательные результаты иммуноферментного анализа (ИФА) позволяют исключить шистосомоз. При этом результаты определения циркулирующих растворимых антигенов яиц гельминта коррелируют с количеством экскретируемых яиц.

Проба с индикаторной полоской основывается на реакции гликоконъюгации с половозрелыми шистосомами.

При КТ в печени выявляются плотные тяжи, располагающиеся по ходу портальной вены от ворот печени до её края, более заметные при использовании контрастного вещества.

На эхограмме обнаруживается значительное утолщение портальных вен. Эти изменения можно использовать для оценки выраженности фиброза. Печень, селезёнка, перипортальные и панкреатические лимфатические узлы диффузно увеличены без признаков портальной гипертензии.

Портальная гипертензия

При шистосомозе развивается пресинусоидальная портальная гипертензия, вероятно, связанная с поражением портальной зоны. По мере того как кровоток через портальную систему снижается, кровоток через печёночные артерии возрастает, так что значительного снижения общего печёночного кровотока не происходит. В воротной вене наблюдается обратный ток крови.

На стадии развития кровотечений из расширенных вен гранулематозные реакции могут быть менее выраженными и доминирует картина фиброза.

Изменения биохимических показателей

Активность ЩФ может быть повышена. Наблюдающаяся гипоальбуминемия обусловлена плохим питанием или является следствием повторяющихся желудочно-кишечных кровотечений. Активность сывороточных трансаминаз нормальная.

Для оценки активности и степени выраженности фиброза исследуют уровень сывороточного пептида проколлагена типа III.

Лечение

При всех формах шистосомоза препаратом выбора является празиквантел, назначаемый в дозе 40-75 мг/кг однократно. У этого препарата мало побочных эффектов. В экспериментах на мышах с фиброзом печени, вызванным шистосомами, празиквантел снижал уровень информационной РНК основных белков, связанных с развитием фиброза.

Оксамнихин в дозе 20 мг/кг в сутки в течение 3 дней эффективен при шистосомозе, вызванном S. mansoni. Побочные эффекты: сонливость, головокружение и головная боль.

Профилактика шистосомоза заключается в распространении среди населения гигиенических навыков и в избегании купания в заражённых водоёмах. Уничтожать улиток очень сложно. Поголовное лечение празиквантелом всех инфицированных взрослых или детей уменьшает число носителей инфекции. Проводятся исследования эффективности такого подхода.

В прошлом использование нестерильных шприцев и игл для введения рвотного средства, содержащего винный камень, способствовало развитию вирусного гепатита В и С; такие случаи наблюдаются и сейчас.

Кровотечение из расширенных вен пищевода

При шистосомозе кровотечение из расширенных вен пищевода редко приводит к летальному исходу, обычно его можно остановить при помощи эндоскопической склеротерапии.

На более поздних стадиях для остановки кровотечений из расширенных вен пищевода применяется дистальное спленоренальное шунтирование. При этом продолжительность жизни больных увеличивается, а повторные кровотечения и энцефалопатия (4,4%) наблюдаются реже, чем при других хронических болезнях печени. Печёночная энцефалопатия чаще развивается после проксимального или дистального спленоренального шунтирования, чем при хирургической эзофагогастральной деваскуляризации. Повторные кровотечения редки, чаще наблюдаются после деваскуляризации со спленэктомией, однако эта операция благодаря низкой летальности и частоте развития энцефалопатии является операцией выбора. К снижению давления в портальной системе приводит трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов (ТВПШ). Однако при шистосомозе после ТВПШ часто наблюдается усугубление гипербилирубинемии.