Туберкулёз печени

Абдоминальную форму туберкулёза можно заподозрить у эмигрантов из стран третьего мира; распространённость его увеличивается среди больных СПИДом.

Туберкулёз печени может оказаться проявлением милиарного туберкулёза или представлять собой локальную форму туберкулёза без явных внепеченочных проявлений. В редких случаях туберкулёз печени может вызвать развитие фульминантной печёночной недостаточности.

Основная форма туберкулёзного поражения печени - гранулёма - часто наблюдается как при лёгочной, так и при нелёгочной форме заболевания. Заживление гранулёмы, как правило, происходит без образования рубцовой ткани, однако иногда наблюдаются очаговый фиброз и кальцификация.

В редких случаях наблюдается образование псевдоопухолевых туберкулом печени без признаков внепеченочного туберкулёза. Туберкуломы могут быть множественными и представляют собой белые неоднородные казеозные массы, окружённые фиброзной капсулой. Иногда их трудно отличить невооружённым глазом от очагов поражения при болезни Ходжкина (лимфогранулематозе), вторичном раке печени или актиномикозе. В некоторых случаях некротизированные участки кальцифицируются.

Крайне редко наблюдается туберкулёзный холангит, вызванный попаданием казеозных масс из портальных трактов в жёлчные протоки.

Стриктура жёлчных путей представляет собой редкое осложнение.

Туберкулёзный пилефлебит развивается в результате прорыва казеозных масс в воротную вену. Как правило, он быстро приводит к летальному исходу, хотя иногда может быть причиной развития хронической портальной гипертензии.

Туберкулёзное поражение лимфатических узлов в воротах печени в редких случаях может привести к стриктуре жёлчных протоков.

Клиническая картина

Клинические проявления туберкулёза печени могут быть скудными или отсутствовать. Заболевание может проявиться в виде лихорадки неясного генеза. Желтуха возникает при тяжёлом течении милиарного туберкулёза, особенно у представителей рас, чувствительных к этому заболеванию. В редких случаях множественные казеозные гранулёмы приводят к массивной гепатоспленомегалии и смерти больного от печёночной недостаточности.

Биохимические показатели

В сыворотке крови могут наблюдаться снижение отношения альбумин/глобулины и диспропорциональное повышение активности ЩФ. Гиперглобулинемия отражает наличие хронической инфекции и печёночных гранулём.

Диагностика

Диагностировать туберкулёз печени трудно. Туберкуломы в печени и селезёнке трудно отдифференцировать от лимфом. Важная роль в диагностике принадлежит биопсии печени. Показаниями к ней служат лихорадка неясного генеза и уменьшение массы тела, сопровождающиеся гепатомегалией или гепатоспленомегалией. Полученный материал окрашивают для выявления кислотоустойчивых бактерий и культивируют. Положительный результат наблюдается приблизительно в 50% случаев.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно обнаружить печёночные петрификаты. Они могут быть множественными и сливающимися между собой в виде туберкуломы, дискретными, рассеянными, одинакового размера или большими обызвествленны- ми, прилегающими к стенозированной части общего жёлчного протока.

При КТ выявляют дольчатое образование или множественные дефекты наполнения в печени и селезёнке.

Внепеченочные признаки туберкулёза могут не обнаруживаться.

Лечение туберкулёза печени такое же, как при гематогенном туберкулёзе, и весьма эффективно.

Поражение печени при внепеченочном туберкулёзе

Хронический туберкулёз может осложниться амилоидозом печени. Жировая дистрофия печени может быть вызвана истощением и токсемией. После окончания лечения может развиться лекарственная желтуха, особенно при применении изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Другие микобактерии

Атипичные микобактерии могут вызвать гранулематозный гепатит, особенно при СПИДе. Гранулематозный гепатит, вызванный Mycobacterium scrofulaceum, характеризуется повышением активности ЩФ, повышенной утомляемостью и субфебрилитетом. Микроорганизмы выделяют при посеве биоптата печени.

Актиномикоз печени

Поражение печени, вызванное Actinomyces Israeli, представляет собой следствие актиномикоза кишечника, особенно слепой кишки и аппендикса. Инфекция распространяется контактным путём или, чаще, через воротную вену, однако поражение печени может быть и первичным. Очаги поражения выглядят как серовато-белые массы больших размеров, внешне напоминающие метастазы злокачественной опухоли; они размягчаются с образованием скоплений гнойной полости, разделённой волокнами соединительной ткани, и становятся похожими на пчелиные соты. Печень спаивается с окружающими органами и брюшной стенкой с образованием свищей. Поражённые участки содержат характерные «серные» гранулы, состоящие из ветвящихся волокон с эозинофильными булавовидными концами.

Клиническая картина

У больного наблюдаются интоксикация, лихорадка, потливость, анемия и истощение. Определяется локальное, иногда неравномерное увеличение печени с болезненностью при пальпации одной или обеих долей. Кожа над напряжённым абсцессом перед прорывом имеет тёмный синевато-багровый оттенок. Развиваются множественные неравномерные свищевые ходы. Подобные свищи могут развиться в илеоцекальной области или в грудной клетке при плевропульмональном распространении инфекции.

Диагноз

На этапе образования свища диагноз становится очевидным, поскольку из гноя можно выделить возбудителей. Если до наступления этой стадии возникает подозрение на актиномикоз печени, проводят чрескожную пункционную биопсию печени, с помощью которой можно получить «серные» гранулы с возбудителем.

На ранних стадиях развития заболевания наблюдается лихорадка, сопровождающаяся гепатоспленомегалией, анемией и неспецифическими инфильтратами в печени. Могут пройти месяцы до обнаружения множественных абсцессов печени, часто при УЗИ или КТ. Положительные результаты можно получить при выращивании гемокультуры в анаэробной среде.

Лечение

При актиномикозе печени необходимо внутривенное введение больших доз пенициллина. При парентеральном введении пенициллин плохо проникает в абсцесс из-за толстой фиброзной капсулы.