Поражение печени при инфекционных заболеваниях

Гнойный абсцесс печени

При гнойных абсцессах печени инфекционный агент, как правило, проникает в печень портальным путём, у молодых людей такие абсцессы часто бывают осложнением острого аппендицита. Благодаря ранней диагностике и лечению распространённость гнойных абсцессов печени уменьшилась. Однако продолжает увеличиваться частота обнаружения абсцессов печени, развившихся на фоне обструкции и инфицирования жёлчных протоков, а также у больных более старшего возраста. Снижение иммунитета, наблюдающееся при СПИДе, интенсивной химиотерапии или после трансплантации органов, ведёт к росту распространённости абсцессов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

В настоящее время благодаря более интенсивному применению сканирования и холангиографии абсцессы печени диагностируются раньше. Ошибки при постановке диагноза, как правило, связаны с тем, что некоторые врачи не учитывают возможность такого заболевания.

Абсцессы вследствие портальной пиемии

Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта или тазовых органов могут привести к развитию портального пилефлебита или образованию септических эмболов. Такие состояния могут развиться на фоне аппендицита, эмпиемы жёлчного пузыря, дивертикулита, регионарного энтерита, илеита, вызванного иерсиниями, перфоративной язвы желудка или толстой кишки, несостоятельности анастомоза, панкреатита или инфицированного геморроя.

У новорождённых септическое поражение пупочной вены может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим развитием абсцессов печени.

Билиарный абсцесс

Жёлчные пути представляют собой наиболее частый источник инфекции. Любая форма обструкции жёлчных путей, особенно частичная, может осложниться гнойным холангитом. Как правило, наблюдаются множественные абсцессы. Причиной развития заболевания могут послужить камни в жёлчном пузыре, рак, склерозирующий холангит, врождённые аномалии жёлчных путей, особенно болезнь Кароли. Абсцесс может развиться после вмешательства на жёлчных путях, такого как введение стента, устранение стриктуры, или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через билиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

Контактный абсцесс

Солитарный абсцесс печени может развиться в результате проникающего ранения печени или при прямом распространении инфекции из септического очага в прилежащих тканях, например из паранефрального абсцесса. Он может возникнуть после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы. Кроме того, к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий или вследствие других причин.

Прочие абсцессы

Абсцесс печени может развиться при ятрогенных воздействиях, таких как биопсия печени, чрескожное дренирование жёлчных путей, повреждение или перфузия печёночной артерии. Он может сформироваться у больных гематологическими заболеваниями, например лейкозами, получающих химиотерапию. Важную роль играет наличие у больного злокачественного заболевания; при этом абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин.

Когда причина абсцесса печени не ясна, необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газообразующих бактерий рода Klebsiella.

Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжёлыми стоматологическими заболеваниями.

Приблизительно у половины больных, особенно у пожилых, не удаётся выявить явной предрасполагающей причины.

Бактериологическая картина

При абсцессе печени наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями. У двух третей больных обнаруживается Escherichia coli. Также часто выявляются Streptococcus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris. Рецидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.

В настоящее время в развитии абсцессов печени возрастает роль анаэробных микроорганизмов.

К наиболее распространённым возбудителям относится и Streptococcus milleri, принадлежащий к группе F по классификации Лэнсфилд, не являющийся ни истинным анаэробом, ни микроаэробом.

Приблизительно у половины больных, в особенности у получавших химиотерапию, выявляются стафилококки, которые обычно резистентны к терапии. У больных с абсцессом печени можно выявить также диплобациллу Фридлендера, Pseudomonas Spp. и Clostridium welchii.

К редким причинам абсцесса печени относятся септическая форма мелиоидоза, инфицирование Yersinia enterocolitica и Pasteurella multocida.

Источники инфекции часто бывают множественными.

При исследовании абсцесс может оказаться стерильным, однако это обычно связано с неадекватной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Морфологическое исследование

В увеличенной печени можно выявить множественные жёлтые абсцессы диаметром 1 см или единичный абсцесс, окружённый фиброзной тканью.

В тех случаях, когда наблюдается сопутствующий пилефлебит, в воротной вене и её ветвях могут обнаруживаться гной и тромбы. Абсцессы, как правило, формируются в правой доле печени. При этом может наблюдаться развитие перигепатита или образование спаек.

В тех случаях, когда заболевание вызвано бактероидами, гной имеет неприятный запах, а стенка абсцесса трудноразличима.

Если инфекция распространяется по жёлчным протокам, то можно обнаружить множественные очаги инфекции, соответствующие жёлчным протокам.

Хронический одиночный абсцесс печени может просуществовать не менее 2 лет до момента установления диагноза или смерти больного.

Маленькие гнойные абсцессы могут иметь множественную локализацию, включая лёгкие, почки, головной мозг и селезёнку. Прямое распространение инфекции из печени может привести к формированию диафрагмального абсцесса или эмпиемы плевры и абсцесса лёгкого. Распространение инфекции на брюшину или абсцесс под кожу наблюдаются редко. Приблизительно у трети больных обнаруживается небольшое количество асцитической жидкости.

При гистологическом исследовании ткани печени вдали от абсцесса выявляется инфекция в портальных трактах, окружённых разрозненными клетками печени, инфильтрированными полиморфноядерными лейкоцитами.

Клиническая картина

До появления антибиотиков клиническая картина абсцесса печени характеризовалась гектической лихорадкой и болями в правом верхнем квадранте живота, часто с прострацией и шоком. В настоящее Время заболевание проявляется менее остро и сопровождается недомоганием, субфебрилитетом и тупыми болями в животе, усиливающимися при движении. Латентное течение заболевания особенно часто встречается у пожилых больных.

Абсцесс печени нередко возникает незаметно, и может пройти по меньшей мере месяц до того, как его диагностируют. Развитие множественных абсцессов сопровождается более выраженными системными нарушениями, и причину их возникновения удаётся определить чаще. Единичные абсцессы протекают с менее выраженной симптоматикой и часто оказываются криптогенными. В случае субдиафрагмального раздражения или при плевропульмональном распространении инфекции больной может жаловаться на боли в правом плече и кашель. При этом определяются увеличенная и болезненная печень, болезненность при перкуссии нижних рёбер.

При хронических абсцессах пальпируется селезёнка. Выраженный асцит наблюдается редко. Желтуха возникает на поздних стадиях, за исключением случаев гнойного холангита.

После выздоровления может развиться портальная гипертензия, вызванная тромбозом воротной вены.

Методы исследования

Как правило, у больных с абсцессом печени желтуха выражена слабо, за исключением холангиогенных абсцессов. Она чаше встречается у больных с амёбным абсцессом печени.

Обычно в сыворотке крови наблюдается повышение активности ЩФ. СОЭ значительно повышена. Как правило, в крови увеличено количество полиморфноядерных лейкоцитов.

В 50% случаев в гемокультуре удается выявить возбудителей.

Рентгеноскопия

При рентгеноскопии можно наблюдать высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, деформацию её контуров и плевральный выпот. Томография может выявить уровень жидкости, свидетельствующий о наличии газообразующих микроорганизмов.

Локализация абсцесса

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени помогает отличить солидные объёмные образования от образований, содержащих жидкость.

Особенно эффективно проведение КТ-сканирования, хотя возможны ложноположительные результаты при высокой локализации абсцесса или при микроабсцессах. Сгруппированность множественных мелких абсцессов может свидетельствовать об их слиянии в одиночный абсцесс больших размеров.

Для диагностики холангиогенных абсцессов используют эндоскопическую или чрескожную холангиографию.

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляется объёмное образование с чёткими границами низкой интенсивности на T1-взвешенных изображениях и высокой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях. Данные МРТ неспецифичны и не позволяют определить билиарное или гематогенное происхождение абсцесса.

Из аспирированного содержимого абсцесса удается высеять возбудителей в 90% случаев. Полученный материал следует культивировать в аэробных, анаэробных условиях и в среде, обогащённой углекислым газом, для выявления Streptococcus milleri. Аспирация с помощью чрескожной пункционной иглы размера 16-22 под контролем УЗИ или КТ обычно эффективна. При необходимости процедуру можно повторять каждые 3-7 дней.

Лечение

Профилактика развития абсцессов печени заключается в лечении острых инфекционных заболеваний жёлчных путей и органов брюшной полости на ранней стадии, а также в адекватном, обычно чрескожном, дренировании внутрибрюшных скоплений гноя с применением антибиотиков.

Только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным, поэтому не следует откладывать проведение обязательного дренирования. В каждом случае выбор антибиотика зависит от возбудителя.

Как только одиночный абсцесс локализован, его необходимо дренировать. Если у больного подозревают амебиаз, до проведения аспирации необходимо назначить метронидазол.

В некоторых случаях для дренирования абсцесса необходимо использовать катетер со спирально изогнутым концом, вводимый чрескожно.

При множественных абсцессах наиболее крупный абсцесс дренируется; абсцессы меньшего размера обычно самостоятельно разрешаются на фоне терапии антибиотиками. В некоторых случаях необходимо проведение чрескожного дренирования каждого абсцесса.

Достаточно эффективным может оказаться изолированное назначение высоких доз антибиотиков на протяжении по меньшей мере 6 мес, особенно при стрептококковой инфекции.

«Открытое» дренирование абсцесса проводится редко. Однако одиночный левосторонний абсцесс требует хирургического дренирования, особенно у детей.

Необходимо восстановить проходимость жёлчных путей. Как правило это достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), папиллосфинктеротомии и удаления камня. При необходимости в жёлчном протоке устанавливают эндопротез.

Даже при адекватном лечении лихорадка может сохраняться в течение 1-2 нед.

Прогноз

Применение пункции абсцесса с аспирацией содержимого и антибиотикотерапии снизило летальность от абсцесса печени до 16%. Прогноз лучше при одиночном абсцессе правой доли печени, при котором выживают 90% больных. При множественных абсцессах, поражающих всю печень, особенно билиарного происхождения, прогноз крайне неблагоприятен - выживают только 20% больных.

Прогноз ухудшается при несвоевременной постановке диагноза, продолжительной лихорадке, множественных возбудителях, выявляемых в гемокультуре, гипербилирубинемии, сопутствующих заболеваниях, гипоальбуминемии, плевральном выпоте и у больных пожилого возраста.