Техника биопсии

Игла Менгини позволяет получить ткань печени путём аспирации. Используется также игла «Trucut», которая является модификацией устаревшей иглы Сильвермана. Её применение особенно ценно при циррозе печени. При биопсии по Менгини фрагментация столбика ткани более выражена, однако процедура осуществляется легче и быстрее. Количество осложнений меньше, чем при биопсии иглой «Trucut».

Биопсия иглой Менгини «за одну секунду». Используют иглу диаметром 1,4 мм. В педиатрической практике применяют укороченную иглу. Игла имеет косой и слегка выпуклый кнаружи срез, снабжена стержнем, располагающимся внутри ствола, предотвращающим чрезмерно быструю аспирацию ткани печени в шприц, её фрагментацию или разрушение.

В шприц набирают стерильный раствор (3 мл), иглу после анестезии кожи ввдят в межреберье, не проходя его полностью. Частью раствора (2 мл) очищают иглу от фрагментов кожи. Затем оттягивают поршень шприца, создавая постоянную аспирацию. Это медленный этап процедуры. При задержке дыхания больного на выдохе иглу, расположенную перпендикулярно поверхности кожи, быстрым движением вводят в печень и выводят. Это быстрый этап процедуры. Кончик иглы помещают на стерильную фильтровальную бумагу, оставшимся раствором осторожно вымывают на неё столбик ткани и переносят в фиксирующий раствор.

Премедикацию перед биопсией не проводят, так как она может повлиять на контакт с больным. Однако обезболивание после процедуры в некоторых случаях необходимо.

Межрёберный доступ используют наиболее часто. Неудачи наблюдаются редко, необходима тщательная оценка размеров печени путём лёгкой перкуссии. Проводят предварительное УЗИ или компьютерную томографию (КТ). Фиброзно-изменённая печень малых размеров - противопоказание к биопсии. После местного обезболивания иглу вводят в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного на выдохе. Иглу направляют слегка назад и краниально для того, чтобы избежать пункции жёлчного пузыря. При наличии пальпируемого образования в эпигастральной области или поражении левой доли печени (по данным инструментальных исследований) используют передний доступ.

Трансьюгулярная биопсия печени. Специальную иглу «Trucut» помещают в катетер, который проводят через ярёмную вену в печёночную вену. Затем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стенку печёночной вены.

Данная техника биопсии показана при нарушениях свертывания крови, массивном асците, малых размерах печени или отсутствии контакта с больным, а также при фульминантной печёночной недостаточности для определения прогноза и необходимости трансплантации печени. Преимущество метода состоит в возможности одновременного измерения свободного венозного давления и давления заклинивания в печёночных венах. Процедура может быть проведена, если попытки чрескожной биопсии оказались неудачными.

У больных с фиброзом или циррозом печени достаточный для исследования объём ткани получают в 81-97% случаев. Частота осложнений колеблется от 0 до 20%. Смертность крайне низка, однако перфорация капсулы печени может оказаться смертельной. По сравнению с чрескожной биопсией Трансъюгулярная биопсия печени является более дорогим и технически сложным исследованием. Хотя обычно биопсия проходит успешно, иногда фрагменты ткани печени оказываются очень маленькими.

Прицельная биопсия. Очаг поражения распознают с помощью визуализационных методов исследования - УЗИ, КТ, ангиографии - и пунктируют её иглой «Trucut » (после оценки свёртывания крови и при отсутствии противопоказаний). У больных с нарушениями свёртывания крови после извлечения из канюли иглы со столбиком ткани с целью пломбировки пункционного канала вводят желатиновую пену, что позволяет предотвратить значительное кровотечение. С помощью прицельной биопсии печени чаще удаётся получить более высокий процент положительных результатов, чем при слепой чрескожной биопсии. Точность диагностики хронических заболеваний печени по результатам этих двух видов биопсии составляет 95 и 81% соответственно.

В устройстве для биопсии Biopty gun, управляемом одной рукой, используется модифицированная игла «Trucut» №14 или 18. Устройство приводится в действие быстрым и мощным пружинным механизмом, позволяет точно установить иглу, процедура при этом менее болезненна, чем при биопсии обычной иглой. Особенно ценно применение этого устройства при очаговых поражениях.

Прицельная биопсия тонкой иглой. Использование иглы, соответствующей №22 swg (0,7 мм), повышает безопасность биопсии. Её применение особенно показано для диагностики очаговых поражений печени, хотя она не всегда информативна. Биопсия тонкой иглой неприменима для диагностики диффузных заболеваний печени, в частности хронического гепатита и цирроза.

Биопсию печени с помощью иглы Surecut (0,66 мм) выполняют при противопоказаниях к использованию иглы Менгини. Риск осложнений минимален даже при пункции гидатидной кисты или гемангиомы.

Цитологическое исследование аспирата выполняют для установления типа опухоли.

Наблюдение после биопсии. Кровотечение наиболее вероятно в первые 3-4 ч после биопсии. Пульс и артериальное давление регистрируют каждые 15 мин в течение 1-го часа и каждые 30 мин в течение следующих 2 ч.

У госпитализированных больных продолжают контролировать пульс в течение 24 ч, врач осматривает больного через 4 и 8 ч после биопсии. Необходимо очень тщательное наблюдение за больным. Важно соблюдение постельного режима в течение 24 ч.

Амбулаторные больные поступают для биопсии в палату однодневного наблюдения в 9 ч утра. Биопсию выполняют не позднее 11 ч утра. Пульс и артериальное давление регистрируют таким же образом, как у госпитализированных больных. Пациент должен лежать до 16 ч, его осматривают в 16 ч 30 мин и в 17 ч отпускают домой на машине с сопровождающим. При этом необходимо, чтобы больной жил недалеко от больницы (не более 30 мин езды), не оставался один дома и имел телефон. Обычно амбулаторную биопсию выполняют при подозрении на хронический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени.

Во время пункции больной может испытывать дискомфорт в эпигастральной области. После биопсии возможно возникновение слабой боли в правом боку, продолжающейся на протяжении примерно 24 ч; боли могут иррадиировать в правое плечо.

Трудности при биопсии

Биопсия может оказаться неудачной при циррозе печени, особенно при наличии асцита. В плотную печень труднее ввести иглу; при этом можно получить недостаточное количество паренхимы из-за разрастания фиброзной ткани. Другим препятствием может служить эмфизема лёгких, так как печень при этом опущена вследствие низкого стояния диафрагмы и троакар может пройти над ней.

Причиной неудачной биопсии часто является недостаточно острая игла, не позволяющая проколоть капсулу печени. Поэтому необходимо использовать острые иглы.

Процент успешных биопсий возрастает с увеличением диаметра используемой иглы, однако при этом увеличивается частота осложнений, в связи с чем необходимо взвесить ценность ожидаемой информации и возможный риск. Например, игла Менгини диаметром 1 мм, считающаяся совершенно безопасной, часто не позволяет получить достаточное количество ткани печени для установления диагноза. При использовании иглы Trucut чаще наблюдаются кровотечения.

Биопсия печени в педиатрии

У детей биопсию можно выполнять по Менгини. У грудных детей достаточной является местная анестезия в сочетании с введением 15-60 мг пентобарбитала за 30 мин до биопсии. Ребёнка удерживают ремнями «на липучках», протянутыми поверх бёдер и грудной клетки, пункцию осуществляют в подреберье. Если печень небольших размеров, используют межрёберный доступ. Ассистент сдавливает грудную клетку в конце выдоха для ограничения дыхательной экскурсии.

Осложнения у детей наблюдаются чаще (4,5%), чем у взрослых, и риск кровотечения особенно велик при раковой опухоли или после трансплантации костного мозга. У детей старшего возраста обычно применяют общую анестезию в зависимости от контакта с ребёнком.

Возможно также применение трансъюгулярной биопсии.