Печень при беременности

Нормальная беременность

При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звёздочки. Печень не пальпируется. Биохимическое исследование сыворотки в последнем триместре беременности выявляет умеренное повышение активности ЩФ, уровня холестерина, α₁ и α₂-глобулинов. При этом большую часть ЩФ составляет плацентарная фракция. Активность ГГТП в сыворотке остаётся в пределах нормы. Уровень жёлчных кислот незначительно повышен, скорость экскреции бромсульфалеина снижена. На основании этих данных считают, что в III триместре физиологической беременности имеет место слабый холестаз. Уровень билирубина и активность сывороточных трансаминаз сохраняются в пределах нормы; уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижаются.

Гистологическое исследование биоптата печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений. При электронной микроскопии отмечается некоторое разрастание эндоплазматического ретикулума.

Печёночный кровоток поддерживается в пределах нормы, несмотря на увеличение объёма циркулирующей крови и сердечного выброса. Это достигается за счёт уменьшения печёночной фракции сердечного выброса с 35% у небеременных женщин до 28% у беременных в результате шунтирования части крови через плаценту.

Беременность и заболевания печени

Желтуха у беременных может быть обусловлена патологией беременности (острая жировая печень беременных, холестаз беременных, желтуха на фоне гестоза беременных) либо сопутствующими заболеваниями, которые могут возникать впервые во время беременности (например, острый вирусный гепатит, обструкция общего жёлчного протока камнем) или предшествовать ей (хронические заболевания печени).

Желтуха при беременности
Причины	Особенности
Патология беременности
Острая жировая печень	Проявляется рвотой, прогноз различный
Рецидивирующий холестаз	Наследуется, рецидивирует, прогноз для матери благоприятный, недонашивание плода
Гестозы	Редко приводят к желтухе, могут осложняться кровоизлияниями в ткань печени
Чрезмерная рвота беременных	Редко приводит к желтухе
Сопутствующие заболевания
Вирусный гепатит	Прогноз такой же, как у небеременных
	А - не влияет на плод
	В - редко передаётся плоду
	Е - в странах Азии и Африки часто смертельный
Желчнокаменная болезнь	Редко приводит к желтухе, диагностируется при ультразвуковом исследовании
Хронические заболевания печени, предшествующие беременности	Такие больные редко беременеют, прогноз различный, повышение частоты мертворождений

Чрезмерная рвота беременных

Это состояние наблюдается в I триместре беременности и характеризуется утренней тошнотой и частой рвотой. Почти у трети таких больных отмечается нарастание уровня билирубина и снижение уровня альбумина в сыворотке. Нарушения функции печени выявляются более чем у двух третей беременных с тяжёлой рвотой. У половины больных активность сывороточных трансаминаз повышается до 600-1000 МЕ/л. Биопсия печени не выявляет изменений.

Острая жировая печень беременных

Первое подробное описание этого редкого заболевания принадлежит Шихану, который в 1940 г. выделил острую атрофию печени как специфическую причину желтухи у беременных.

В настоящее время заболевание встречается так же редко, но стало чаще диагностироваться благодаря знанию широкого спектра его проявлений и выявлению случаев относительно лёгкого течения. По данным американского исследования 1984 г., частота развития этого заболевания составила 1 на 13328 родов.

Симптомы

Первые признаки заболевания - тошнота, повторная рвота и боли в животе с последующей желтухой - появляются между 30-й и 38-й неделей беременности. Состояние чаще встречается у первородящих, а также при беременности двойней и плодом мужского пола. В самых тяжёлых случаях развиваются кома, почечная недостаточность и кровотечения.

В половине случаев определяется асцит, по-видимому, связанный с портальной гипертензией.

Сообщалось о полидипсии и полиурии с преходящей картиной несахарного диабета.

Биохимические изменения

Повышение концентрации аммиака и аминокислот в сыворотке, лактацидоз отражают недостаточность функции митохондрий. Часто регистрируются высокие концентрации мочевой кислоты, что может быть связано с распадом ткани и лактацидозом. Возможно развитие тяжёлой гипогликемии. В отличие от гестозов, при которых желтуха, как правило, объясняется гемолизом, отмечается гипербилирубинемия без признаков гемолиза. Активность сывороточных трансаминаз колеблется, обычно не превышая 1000 МЕ/л, но может быть и нормальной.

Гематологические изменения

Обычно выявляют лейкоцитоз и тромбоцитопению, при исследовании мазка крови иногда наблюдается картина лейкоэритробластной реакции.

Увеличиваются протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, концентрация фибриногена снижается. Часто развиваются тяжёлые кровотечения, хотя ДВС-синдром встречается лишь в 10% случаев.

Гистологическое исследование печени

Биопсия печени, которую можно выполнить через яремную вену, обычно не обязательна для постановки диагноза. Гистологически определяются набухшие гепатоциты с мелкими и крупными каплями жира и центрально расположенными плотными ядрами. Изменения в зоне 1 (перипортальная) выражены в меньшей степени. Микровакуоли чётко видны только в свежеприготовленных срезах, окрашенных специальными методами, например с использованием Судана III.

Можно обнаружить очаги воспаления и некроза, признаки холестаза с наличием в канальцах жёлчных сгустков и окрашенные жёлчью клетки Купффера. Печёночная архитектоника не нарушена.

Электронная микроскопия позволяет увидеть вакуоли и сотовое строение гладкого эндоплазматического ретикулума. Митохондрии крупные, полиморфные, с паракристаллическими включениями.

Поражение других органов проявляется жировой инфильтрацией почечных канальцев и другими изменениями в почках, характерными для преэклампсии, а также жировой инфильтрацией поджелудочной железы и сердца.

Диффузное повышение эхогенности печени, выявляемое при ультразвуковом исследовании (УЗИ), патогномонично для острой жировой печени беременных, хотя нормальная сонограмма не исключает этого диагноза. На компьютерных томограммах в 30% случаев отмечается повышение прозрачности печёночной ткани.

Течение заболевания и прогноз

Острая жировая печень беременных считалась тяжелейшим заболеванием III триместра. Материнская и перинатальная смертность при ней составляла 80-90%. Ранняя диагностика и немедленное начало лечения позволили снизить материнскую смертность до 0-20%, хотя перинатальная смертность остаётся высокой.

Обычно смерть наступает от внепеченочных осложнений, таких как ДВС-синдром с профузным кровотечением или почечная недостаточность, которые не развиваются при менее тяжёлых формах заболевания.

Как правило, последующие беременности протекают нормально, хотя в литературе сообщалось о 3 больных с рецидивами заболевания. В одном случае острой жировой дистрофией печени осложнились четвертая и пятая беременности у негритянки, в другом - первая и вторая беременности у женщины из Австралии, в третьем - две последовательные беременности у чилийки.

Лечение

Основой лечения в относительно лёгких случаях являются госпитализация и тщательное наблюдение за состоянием беременной и плода. Если состояние беременной ухудшается (неукротимая рвота, нарастание желтухи, признаки коагулопатии), необходимо прерывание беременности путём кесарева сечения или стимуляции родов. Проводят коррекцию коагулопатии и гипогликемии. В одном крайне тяжёлом случае потребовалась даже трансплантация печени.

После родов продолжают мониторинг свёртывающей системы, углеводного обмена, функции почек и печени.

Поскольку у этих больных часто развивается эзофагит, сопровождающийся кровотечением, целесообразно назначить омепразол или близкий по действию препарат.

Этиология

Острую жировую печень беременных можно отнести к группе митохондриальных цитопатий.

В эту группу входят синдром Рейе, генетические дефекты митохондриальных ферментов и токсические реакции на некоторые лекарства, особенно на вальпроат натрия и аналоги нуклеозидов (например, фиалуридин).

Острую жировую печень беременных следует рассматривать как проявление системной патологии митохондрий, в первую очередь поражающей печень, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу и почки.