Синдром атрезии внутрипеченочных жёлчных протоков (синдром уменьшения количества жёлчных протоков)

Причиной внутрипеченочного холестаза у детей раннего возраста может быть одно из известных заболеваний, например недостаточность α₁-антитрипсина. При этом характерные ШИК-положительные клетки обнаруживают в биоптатах печени ребёнка с возраста 2 мес. Признаки врождённого нарушения метаболизма жёлчных кислот могут появиться в первые 6 мес жизни.

В большинстве случаев, однако, причины синдрома неясны. На ранних стадиях гистологические изменения могут соответствовать идиопатическому гепатиту новорождённых. По мере прогрессирования процесса жёлчные протоки исчезают и развивается картина билиарного цирроза. Это даёт возможность предположить, что процесс начинается с гепатита, часто вирусного, перенесённого в неонатальном периоде или внутриутробно, приводящего к гипоплазии жёлчных путей. Как правило, вызвавший заболевание вирус идентифицировать не удаётся, но иногда на возбудитель указывает сочетание синдрома с врождёнными пороками сердца, нейросенсорной тугоухостью или ростом титра антител к вирусу краснухи. Этиологическими агентами могут быть также реовирус 3, CMV и EBV.

Клинические проявления

Обычно желтуха развивается в первые 3 дня жизни, но может появиться на 3-4-й неделе.

Возможно, идиопатическая дуктопения взрослых с первыми проявлениями в возрасте 16-22 лет является формой несиндромного уменьшения количества междольковых жёлчных протоков у детей с поздним началом заболевания.

Биохимические изменения

Обнаруживают признаки хронического холестаза с чрезвычайно высоким уровнем ГГТП, холестерина в сыворотке и появлением ксантом в возрасте старше 1 года. Концентрация жёлчных кислот в сыворотке повышена.

Гистологические изменения печени

К ранним (менее 90 дней) изменениям относят холестаз, уменьшение количества жёлчных протоков, воспаление и фиброз. Могут выявляться гигантские клетки. При электронной микроскопии обнаруживают аномалии жёлчных протоков.

Позднее развивается картина гипоплазии внутри-печёночных жёлчных протоков, нарастающего фиброза портальных трактов и в итоге цирроза печени.

Артериопечёночная дисплазия (синдром Алажиля)

Артериопечёночную дисплазию называют также синдромом обеднения жёлчных протоков. Она распространена во всем мире.

Признаки хронического внутрипеченочного холестаза возникают у младенцев или детей раннего возраста. Заболевание наследуется по аутосомнодоминантному типу с различной экспрессией и пенетрантностью. Обнаружена делеция короткого плеча в хромосоме 20.

Лицо больных треугольной формы с широким выпуклым лбом, глубоко посаженными глазами, уплощенным носом и острым подбородком. Обычно обнаруживают гепатоспленомегалию. Изменения скелета включают укороченные дистальные фаланги и деформацию тел позвонков в форме бабочки. Выявляют различные изменения глаз, в том числе пигментацию сетчатки и задний эмбриотоксон. Имеются данные об аномалиях развития почек. Часто обнаруживают стеноз периферических ветвей лёгочной артерии.

При биопсии печени число междольковых жёлчных протоков уменьшено, они могут также отсутствовать, уменьшено количество портальных зон. В связи с небольшой выраженностью фиброза цирроз печени и портальная гипертензия не развиваются. Однако для диагностики синдрома Алажиля данные биопсии печени не являются решающими.

Больные доживают до взрослого возраста с различной выраженностью умственной отсталости и отставания в росте, ксантоматоза и кожного зуда. Может развиваться ГЦК, которая иногда носит семейный характер. В целом с течением времени состояние улучшается.

По данным длительного наблюдения, охватывавшего 80 больных, только у 4 из 21 умершего причиной смерти была печёночная недостаточность. У пациентов могут быть здоровые дети.

Сопутствующие пороки сердечно-сосудистой системы делают трансплантацию печени опасной.

Симптоматическое лечение холестатических синдромов

Всасывание кальция и витамина D нарушено, что ведёт к жёлчному рахиту. По той же причине часто отмечается недостаточность витамина А, несмотря на его нормальное депонирование в печени. Необходимо внутримышечное введение витаминов А (50000 ME), D (50000 ME) и К, (5 мг) каждые 4 нед. Ребёнку рекомендуют пить снятое молоко.

У грудных детей с холестазом особое значение имеет недостаточность витамина Е), приводящая к дегенеративному нервно-мышечному синдрому и арефлексии. Витамин Е вводят внутримышечно в дозе 10 мг/кг каждые 2 нед. Возможно также пероральное применение D-α-токоферил-полиэтиленгликоль-сукцината в дозе 15-25 МЕ/кг в сутки. При появлении неврологических изменений внутримышечное введение витамина Е позволяет добиться их стабилизации, но не регресса.

Для приготовления пищи используют растительное масло, содержащее триглицериды со средней длиной цепи жирных кислот (кокосовое), добавляя его также в овощные и фруктовые пюре.

В связи с тенденцией к уменьшению костной массы кортикостероиды абсолютно противопоказаны; кроме того, они замедляют рост и в любом случае не являются средствами для постоянного приёма.

При неполном холестазе назначают холестирамин, который из-за неприятного вкуса рекомендуют принимать вместе с яблочным пюре, томатным соком или шоколадным сиропом. Это позволяет уменьшить выраженность ксантом и кожного зуда и снизить концентрацию липидов, жёлчных кислот и билирубина в сыворотке.

Урсодезоксихолевую кислоту (10 мг на 1 кг массы тела) назначают в 2 приёма (после обеда и ужина), что позволяет уменьшить кожный зуд и снизить активность сывороточных ферментов.

Длительное парентеральное питание

Холестаз развивается у крайне ослабленных или недоношенных детей с низкой массой тела при рождении. У таких детей обычно имеются и другие причины развития холестаза. Диагноз устанавливают путём их исключения. Заболевания, связанные с инфекцией или нарушением пассажа пищи по пищеварительному тракту, предрасполагают к развитию гипербилирубинемии.

Через 1-2 нед отмечают стабильно высокий уровень конъюгированного билирубина в сыворотке, который нарастает при продолжении парентерального питания.

При биопсии печени выявляются неспецифические изменения с признаками внепеченочной обструкции жёлчных путей. Возникает жёлчный сладж с образованием камней.

Холестаз сохраняется в течение всего времени парентерального питания и исчезает через несколько недель или месяцев после его прекращения. В отдельных случаях переход на энтеральное питание после развития желтухи не останавливает прогрессирование заболевания печени. Если парентеральное питание не может быть прекращено, развивается билиарный цирроз печени с возможным летальным исходом. Парентеральное введение смеси, лишённой аминокислот, в сочетании с энтеральным введением аминокислот может предотвратить развитие холестаза.

Холестаз развивается как следствие нарушенной энтерогепатической циркуляции жёлчных кислот с последующим уменьшением образования жёлчи, её стазом и сладжем.